儿童牛奶蛋白过敏（Cow's-MilkProteinAllergy，CMPA）
儿童牛奶蛋白过敏（Cow's-Milk Protein Allergy，CMPA）
文章摘自：
Kirsi M Jarvinen-Seppo, Milk allergy: Clinical features and diagnosis，uptodate，Jun 2014.
崔玉涛，儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则的解读，中国儿童保健杂志，2013，21（2）：116-117.
崔玉涛，儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则-欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会胃肠专业委员会应用指南，中国儿童保健杂志，2013，21（2）：220-222.
陈同辛,牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与治疗.
刘卫华,冯琪, 牛奶蛋白过敏婴儿的配方奶使用指南：澳大利亚专家组共识, 中国新生儿科杂志,2009,24(3):187-189.
李在玲,牛奶蛋白过敏诊断与治疗, 第十届全国儿童消化系统疾病学术会议.
一、定义
过敏①是由特异免疫机制启动的超敏反应，食物过敏定义为某种特定食物引发的，可重复出现的，对人体健康有不良影响的特异性免疫反应。牛奶过敏，实际上是对牛奶中的蛋白过敏，是儿童体内的免疫系统对牛奶蛋白过度反应而造成的主要表现为皮肤、呼吸道、消化道症状的疾病。牛奶过敏是出生后第一年最常发生的食物过敏。
二、病因和流行病学
多数为牛奶蛋白导致过敏，少数纯母乳喂养儿也会因母亲摄入奶制品引发CMPA。
所有牛奶蛋白都是潜在的过敏原，最常为IgE识别的是：酪蛋白、 α-乳白蛋白（alpha-lactalbumin, ALA）和β-乳球蛋白（beta-lactoglobulin, BLG）。75%过敏者对几种蛋白都过敏。高温可导致乳清蛋白（whey：包括ALA、BLG等）致敏性减低，这就是为什么部分CMP过敏患儿可以食用高温烘培的奶制品（蛋糕）的原因，同理，酸奶因为经过发酵和酸化，其中完整蛋白减少，所以致敏性也是减低的。
多具有家族性过敏史，但不一定是食物过敏。该疾病无男女、地域差别，１岁内是CMPA
的高峰年龄，经口服激发试验证实的CMPA约占１岁内婴儿的2%～3%，6岁后下降到１%以下,但在青春期可能会复发。
三、发病机制和病理
核心就是过敏反应。
１）IgE介导（速发型过敏反应）：以急性发作为特点，多在食用牛奶或牛奶制品后2h内发生，可累及一个或多个器官。表现为荨麻疹和血管神经性水肿，急性的口咽、胃肠道反应（嘴唇、舌头等肿大、痒；恶心、呕吐、腹痛（肠绞痛、痉挛）和腹泻为主要特征）和食物相关的、运动引发的过敏。此外还会有呼吸道症状（喉痒、呼吸困难、声嘶、喘鸣、气短）和神经系统（焦虑、头痛、迷惑、易激惹）症状和循环系统（乏力晕厥、胸痛、心悸等）症状。
２）非IgE或细胞介导，以迟发或慢性发作为特点（相对于IgE介导的反应而言），常见临床表现为小肠结肠炎（食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征 foodprotein-induced enterocolitis syndrome，FPIES：首次接触牛奶蛋白后2-4小时出现反复发作的严重的喷射
性呕吐、肌张力下降、苍白或腹泻，也可以由其他食物蛋白引起，如小麦、豆类，该病多在3岁时缓解）和蛋白介导的直肠炎/直肠结肠炎（6月大小的，母乳或配方奶喂养的患儿，发育正常，大便为带血丝的、粘液样、稀便）、胃食管反流、肠绞痛、便秘、肺含铁血黄素沉积症（食物过敏导致的肺部疾病，包含消化系统和呼吸系统症状，IgG介导的，也可能有IgE）。
３）IgE和非IgE混合介导，临床表现为延迟或慢性发作，以特异性皮炎（就是湿疹：目前认为皮肤屏障功能缺陷是湿疹的主要原因，免疫功能紊乱、朗格汉斯细胞、T细胞和免疫细胞对外界环境因素的炎症反应是传统的、广泛被接受的原因，但目前湿疹是过敏的结果这一论点支持较少。鸡蛋是最常见的过敏原，其次为牛奶蛋白；对牛奶蛋白过敏的婴儿通常还会对其他一些食物过敏，尤其是鸡蛋和花生制品。）或一种嗜酸性胃肠病（Allergiceosinophilic gastrointestinal disorders以胃肠道的嗜酸粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。本病通常累及胃窦和近端空肠，若一旦累及结肠，则以盲肠及升结肠较多见，表现为上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血及体重减轻等：原因：消化吸收不良。） 和哮喘（主要病理反应是慢性气道炎症反应、气流受限及气道高反应，以肥大细胞、嗜酸性细胞激活和活化T淋巴细胞浸润）为表现。
经过临床观察，很多婴幼儿牛奶过敏以特异性皮炎或胃肠表现为特征，应属于非IgE或IgE和非IgE混合介导；仅少数婴儿会在进食牛奶后数分钟至２ｈ间出现IgE介导的急性速发反应。
四、临床表现
CMPA分成速发和迟发反应两型。在接触过敏原后数分钟至２ｈ内发生的称速发反应，多为IgE介导；而48ｈ，甚至１周后才出现的称迟发反应，多为非IgE介导。CMPA的症状和体征可累及多个系统，主要涉及皮肤（荨麻疹、血管神经性水肿，图3-5）、胃肠（厌食、吞咽困难、返流、呕吐、肠绞痛、腹泻、便血：从上往下记呗）和呼吸道（气喘、呼吸困难、咳嗽），见图片2。症状和体征同时累及两个系统的，应高度怀疑CMPA。
五、诊断
病史和物理检查是诊断过敏的第一步。若不能用其它原因解释图2显示的症状和体征，就应考虑CMPA。诊断示意图见图片7。
病史：家族史、食用牛奶史、母乳喂养患儿母亲使用牛奶。
临床表现：除以上的临床表现，还有持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹超过3h/d，基本就是肠绞痛了，不好安抚）至少持续3d/w,连续持续大于3w。
实验室检查
血常规、尿常规等正常，便常规可见红细胞、白细胞，外观可见脓血便。
诊断性实验室检查：
1.特异性IgE和皮肤点刺试验（skin prick test, SPT）,CMP特异性IgE和SPT呈现阳性只能表明对CMP敏感并处于IgE介导的免疫反应过程中，须结合病史和食物激发试验才能得到准确的解释。抗体水平越高或SPT的皮肤反应直径越大，意味着过敏的可能性越大，持续时间越长。CMPA伴胃肠表现时，特异性 IgE 往往为阴性。阳性：风团≥3mm,伴有皮肤潮红；风团>阴性对照的风团3mm,且>阴性对照风团50%；风团≥8mm（牛奶过敏100%特异性）。SPT阳性代表机体已被致敏，临床上不一定过敏；风团小于3mm，95%可排除IgE介导的过敏。国外文献提示：在大于2岁患儿中，风团大于8mm；2岁内患儿风团大于6mm提示过敏。（该试验不是金标准，又因为很多不是IgE介导的过敏反应，还有小婴儿不是很敏感，所以这个不是常规查的。）
