Apr. 2021Vol. 42 No. 2
2021年 4月
第42卷第2期
首都医科大学学报Jou/ial of Capital Medical UnN/sity
[doi : 10. 3969/j. issn 1006-7795. 2021. 02. 023 ]
・临床研究*
带线锚钉在前交叉韧带重建术中的应用效果及其对术后跪地痛 的影响
赵潇雄任世祥林源张博*
* Corresponding authos ，E-mail :cums_2008@ 163. com
网络出版时间：2021 -04 -12 16：47 网络出版地址：https ：//k*s. vkh net/kcms/detaii/11.3662. s. 20210412. 1140. 046. html
(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京100020)
$摘要】目的 探究带线锚钉联合可吸收挤压螺钉在前交叉韧带重建术胫骨侧移植物固定中的应用效果。方法 选择2015年
3月至2017年5月首都医科大学附属北京朝阳医院骨科收治的因前交叉韧带断裂拟行关节镜下前交叉韧带同种异体肌腱重建
术的76例患者，按照组间基线特征匹配的原则分为带线锚钉组(37例)及门形钉组(39例)。门形钉组股骨侧应用Endobut w n 固 定，胫骨侧应用可吸收挤压螺钉联合门形钉固定。带线锚钉组股骨侧同样应用Endobut w n 固定，胫骨侧应用可吸收挤压螺钉联
合带线锚钉固定。对术前、术后视觉模拟评分(visual analogue scale , VAS ))Lysholu 评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表
(International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form , IKDC )2000 评分、膝关节活动度、是否发生术后跪地痛、前抽屉 试验、Lachman 试验、轴移试验等结果，以及年龄、体质量指数(body mas s i ndex , BMI )、手术时间、切口长度、术中出血量、住院费
用等资料进行比较分析。结果 术前2组患者前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阳性。术后24个月随访2组患者前抽 屉试验、Lachman 试验及轴移试验均为阴性。术后2组患者的Lysholu 评分、IK
DC 评分、VAS 评分以及膝关节活动度均较术前明 显改善(P <0. 05)，但除VAS 评分外，术前、术后2组患者的Lyshom 评分、IKDC 评分及膝关节活动度差异均无统计学意义(P 〉
0.05)。术后6个月，门形钉组有8例出现跪地痛，其中5例进行了二次手术取出，而带线锚钉组仅有1例出现跪地痛，未再次手
术。在跪地痛的发生率方面，两组差异有统计学意义!P<0.05)&结论带线锚钉联合可吸收挤压螺钉在关节镜下前交叉韧带 重建术移植物胫骨侧固定方面可获得良好的临床效果，且中长期随访结果良好。特别是在术后跪地痛的发生率方面，可吸收挤
压螺钉联合带线锚钉能够有效降低术后跪地痛的发生率，有显著的临床意义&$关键词】前交叉韧带重建术；螺钉；门形钉；带线锚钉；疼痛；术后
$中图分类号】R686. 5
The effect of $116 anchors in anterior cruciate ligameet reconstruction and its influeecc on kneeling pain
Zhav Xiaaxiong ，Ren Shixiang ，Lin Yuan ，Zhang Ba *
(Department of Orthopedics ，Beijing Chaoyang Hospital ，Capital Meiical University ，Beijing 100020，China )
+ Abstract ] Objective To inves/gate the application of suture anchors ( SA) combined with bio-absorbabU inteWerenco screw ( BIS)
for graft fixation on tibia in anWrior cruciate ligament ( ACL ) wconstruction. Methods SeventycN patients who were diagnod with
ACL War for ACL reconstruction were recruited from March 2015 to May 2017 at Beijing Chaoyang Hospital. According to the p/nciple of baline featuw matching between groups ，they were divided into two groups : SA group ( 37 cas) and SbpU group ( 39 cas). During surgey ，Endobutwn was ud for cortical femoral suspensoy fixation in both groups. BIS with SA were ud for tibial fixation in SA
group. Respectively ， B IS with staples were ud for tibial fixation in Staple group. Lysholm ，the International Knee Documentation
Committee Knee EwluaCo * Form (IKDC) scores ，visual analogue score ( VAS)，range of motion ( ROM) and the incidence of kneeling
pain were evaluated. AnW/or drawer test ，Lachman test and pNot shift test were wcorded. Besides ，the baline information - age ，body
mass indea ( BMI)，operation time ，incision length ，intraoperative hemorrhage and hospita/zation expens] was also collected. Baline
information was analyzed by ANOVA. RepeX/ve measurement and analysis of variance was ud to analyze Lysholm score ，IKDC score ，
VAS and ROM between b oth groups. Resnlts At the Ust follow-up ，aC patients ，were associated with negative ante/or drawer ， pivot
shift and Lachman tests. Lysholu ，IKDC scores and range of motion were significanby better than tho before surgero ( P <0. 05 )，but
there was no statistical dNerenco between the two groups ( P > 0. 05 ) . Besides ，at 6 months after surgery ，kneeling pain was peWormed in
300首都医科大学学报第42卷
8patients in Staple g/up,five patients of whom were peAormed conday surge/for removing staples and d ebridement.Rela/vely# kneeling pain was preformed in1patients in SA g/up.This dUferencc was sm/stica/y significant(P<0.05).Conclusion This study demonstrates that both tibial cortical fixation,either BIS with staples or BIS with SA,achieved similar satisfactoy clinical outcomes for ACL mconsWuctio
*.Besides,lower incidence of kneeling pain was peAormed in BIS with SA.
+Key woels]ante/or cruciate ligament reconstruction;bone screw；staple；suture anchor；pain；postoperative
前交叉韧带(dnm/ar cruciate Ugameni,ACL)重建术作为一种成功的手术术式，能够有效地恢复前交叉韧带损伤后的膝关节稳定性及功能［1—生物可吸收挤压螺钉(bia-absorbabia inteAerenca screw,BIS)是目前前交叉韧带重建术常用的移植物内固定物装置［4-8］&虽然挤压螺钉固定稳固，但生物力学研究［5,9］显示，在低应力下存在移植物胫骨侧游离缘的滑移，可能造成骨道扩大、移植物张力下降，甚至手术早期失败。所以临床上在胫骨侧应用挤压螺钉的同时常常加用门形钉(Staple)进行联合固定，以减小手术早期失败的风险［10-11］&但是，在临床观察中有研究者［12］发现，门形钉放置的部位常常引起局部疼痛，特别是常常需要跪姿进行工作或家务的患者，常常需要进行二次手术取出门形钉，
给患者造成二次手术创伤及经济负担。为此，本研究团队应用带线锚钉(suture anchor，SA)替代门形钉与可吸收挤压螺钉联合应用于前交叉韧带重建术胫骨侧移植物的固定，观察其术后临床效果，现报告如下。
1对象与方法
1i1研究对象
选择2015年3月至2017年5月首都医科大学附属北京朝阳医院骨科收治的主因前交叉韧带断裂拟行关节镜下前交叉韧带同种异体肌腱重建术的76例患者为研究对象，按照组间基线特征匹配的原则分为带线锚钉组(37例)及门形钉组(39例)。其中带线锚钉组男性15例，女性22例，平均年龄(28.4±4.5)岁。门形钉组男性14例，女性25例，平均年龄(27.7±5-2)岁。所有患者均签署手术知情同意书，并对手术过程知情。两组患者手术均由同一组医生进行。纳入标准：①通过磁共振成像(magnetic resonance iua-/*,MRI)明确诊断前交叉韧带断裂;②入院行关节镜下前交叉韧带重建手术。排除标准:①年龄大于40岁;②合并半月板或其他韧带损伤;③存在精神疾病;④存在骨质疏松;⑤无法按照要求进行康复锻炼或随访。本研究方案由医院伦理委员会审核通过。1.2手术方式
所有入组患者均采用腰硬联合麻醉，仰卧位，于大腿根部放置气囊止血带。碘酒乙醇消毒，驱血后上止血带，压力为患者收缩压的2倍加60mmHg(280-340mmHg,1mmHg=0.133kPa)，手术时间控制在9
0mb以内。手术在关节镜下进行，采用常规前外侧及前内侧入路。于膝关节髌韧带外侧旁1-5cm作一切口，伸入关节镜，按照髌上囊、髌股关节、外侧沟、外侧间室、内侧沟、内侧间室、課间窝的顺序进行观察，在关节镜观察下于膝关节髌旁内侧以5mL注射器针头刺入关节腔内进行定位，并根据定位作前内侧入路。于前内侧入路置入刨刀，清理膝关节内滑膜，观察内外侧半月板有无损伤，如存在损伤则根据情况行半月板成形或缝合术。确定前交叉韧带损伤，完全清除前交叉韧带残束，取两根同种异体肌腱，肌腱两侧用骨科2号线进行编织缝合，并测量直径大小。胫骨侧骨道采用残端定位法，取胫骨结节内侧斜形切口，长约1.5cm，胫骨定位器角度为55。，自胫骨结节内下方向前交叉韧带胫骨止点方向建立骨道，长度34-40mm，平均长度(36.4±2.3)cm。股骨侧骨道建立采用住院医师脊定位方法。股骨骨道建立时，膝关节极度屈曲进行，导针由前内侧入路进入关节腔，按照“右膝10点、左膝2点”方向钻通股骨骨道，测量股骨骨道长度38-44mm，平均长度(40-2±1.36)mm。股骨骨道和胫骨骨道直径与移植物直径相同。用牵引线由胫骨隧道至股骨隧道引入移植物，股骨侧以EndoButton(施乐辉公司，美国)固定，胫骨侧两组均应用可吸收挤压螺钉(InUn公司，芬兰)固定，带线锚钉组移植物尾端采用带线锚钉(TWIIS-FIX，施乐辉公司，美国)进行固定，用4.5mm丝锥于胫骨骨道下方1cm处开孔，拧入一枚带线锚钉，锚钉缝线编织缝合移植物尾端，两两打结，最后切断多余移植物及缝线(图1)。门形钉组采用门形钉(AX,Arthrea公司，美国)进行固定，于胫骨骨道下方1cm处打入门形钉，将移植物卡入门形钉内，最后切断多余移植物及缝线。术中通过前后抽屉试验、Lachman试验及轴移试验测量膝关节稳定性。术后患侧膝关节卡盘式支具固定6周。
1.3术后处理
所有患者于术后48h内应用头抱咲辛1.5/,
第2期赵潇雄等：带线锚钉在前交叉韧带重建术中的应用效果及其对术后跪地痛的影响
301
图1带线锚钉组应用带线锚钉固定前交叉韧带
移植物游离端
Fig. 1 Ths graft stemp was U xc P with a suterr anchor
A : the yral stump in tibial side ；
B : trepanning with tapper 1 cm below the
yraft stump ； C : screwing into a suture anchor ； D : Dividing the sutures into two pairs. 0nc was threaded through the sot of grit stump and kn/ting
with the other one ； E : the grit in a/hsscopy.
2次/d ；口服非甾体类消炎镇痛药缓解疼痛。所有患
者术后即开始进行踝泵训练及股四头肌等长收缩，术
后24 h 后佩戴卡盘式支具下地行走。术后48 h 开始
进行非负重状态下膝关节屈伸功能锻炼，屈曲角度〉 900 o 卡盘式支具按照要求进行调整：术后2周内，支
具角度调整到0〜30。；术后2〜4周，支具角度调整
至0〜60。；术后4周后，支具角度调整至0〜90。。术 后1)3)6)12个月门诊复查,12个月后每年复查一次。
术后X 线于术后24 h 及术后3个月各复查一次。
1.4评价指标
记录所有患者的年龄、性别、体质量指数(body
mass indey , BMI )、手术时间、切口长度、术中出血量、
住院费用等。术前、术后6个月、12个月及24个月进
行膝关节的功能、稳定性及疼痛评估。采用Lysholm
评分及国际膝关节文献委员会膝关节评估表(Intesa
Ponai Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form,IKDC ) 2000评分进行功能评估。采用Lachman
试验、前抽屉试验及轴移试验评估膝关节稳定性。记
录术前及术后6个月膝关节(visual analogue scale , VAS )评分、膝关节活动度以及术后6个月跪地痛发
生情况。
1・5统计学方法
应用SPSS 22. 0统计软件进行处理，计量资料采
用均数土标准差(@±(表示，两组组间均数比较采用 方检验，治疗前后指标组间的比较采用双因素重复测
量方差分析，并应用Bonfeimni 检验法进行两两比较。 计数资料组间构成比较采用尢2检验。以P<0. 05为 差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线及围手术期资料比较
两组患者均顺利进行手术，围手术期无心脑血管 相关并发症及无下肢动静脉血栓发生。两组患者的
年龄及性别比例、手术时间、术中出血量、切口长度差 异均无统计学意义(P >0. 05)，但带线锚钉组住院费
用明显高于门形钉组，且差异有统计学意义(P <
0.05 )&详见表1 &典型病例见图2 &
表1 2组患者基线及围术期资料
Tab. 1 Baline and perioperative characteristics between two groups
(@±s )
Geoup
Number of
Age/p
Gendee Surgical Pwc/BMP (kg "2)
Biood io s Z Incision
Hospieaiitaeion cosZ
cas
( m+iePeem+ie )
min mL iengehsZcm
ehousand yuan SAgeoup 3728.49 i4.2915/2254.30 i4.68
24.08 i2.34 4. 35 ±1.62
4.99 ±0.3151.0 ±0.6Seapiegeoup
39
27.44 i3.98
14 P25
53.87 i5.3824.72 i2.44
4.85 i2.02
5. 11 ±0. 28
47.8 ±0.2
Statistics 1.228y 0.173b 0. 135a
1.368a
1.379g
3. 206g 9360. 46g
P 0.271
0.6770.7150.2460.2440.077
0.000
a ： t value ；
b ：尢2value. SA : sutus anchers ； BMI ： body mass
indey.
302
首都医科大学学报第42卷
图2典型病例，男性,33岁，摔伤后左膝关节疼痛不稳
Fig. 2 Classic ca , male , 33 years oil , felt left knee
pain and instability after falling down
A1 and A2 are the MRI iuages preoperativel/, and revealed ACL inju
/. B1, B2 and B3 are the MRI iuages in 3 month after surge/, and revealed good continuitp of graft and healing between graft and bone tunnel. MRI ： nagnotic resonance imaging ； ACL ： anterior cmciato
ligament.
2.2两组患者手术前后VAS 评分比较
两组患者术前、术后VAS 评分差异无统计学意
义（P 〉0. 05），详见表2 &
表2两组VAS 评分比较
Tab. 2 Comparison of VAS score between two groups
(x ± 5)
Geoup Number of cas
Preoperative Postoperative SAgeoup
37
4- 22 ±0- 85
0.46 ±0.56
Staple g/up 39 4.51 ±1- 100.67 ±0.74
t
1.716 1.894P
0- 194
0.173
VAS : visual analogue scale ； SA : suture anchers.
2.3两组患者手术前后功能评估
两组患者术前前抽屉试验、轴移试验均为阳性。
术后6个月随访，带线锚钉组患者前抽屉试验均为阴
性,1例轴移试验阳性。门形钉组患者前抽屉试验均
为阴性,2例轴移试验阳性。3例轴移试验阳性患者
均无主观膝关节不稳感，遂未手术干预。术后12个
月及24个月随访，两组患者前抽屉试验及轴移试验
均为阴性&两组患者术前、术后6个月、12个月及24
个月的Lysho/n 评分、IKDC 2000评分及膝关节活动 度差异均无统计学意义（P 〉0. 05） &但每组患者术
后的Lysho/n 评分、IKDC 2000评分及膝关节活动度
较术前明显好转，且差异存在统计学意义（P < 0.05 ）&详见表3 &
表3两组患者手术前后功能评估
Tab. 3 Functional asssmept between two groups
(x±s )
a ： Intemlass variance ；
b : InWaclass variance ；
c ： Interaction variance ； IKDC : International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form.
Tiuc
Lysholni
IKDC
Range of notion/ ( 0 )
SA g/up ( n = 37 ) Staple g/up ( n =39 ) SA g/up ( n = 37 ) Staple g/up ( n =39) SA g/up (n =37) Staple g/up (n = 39)
Preoperative 31.49 ±8.5432.79 ±9.2842.08 ±9.33 41.97 ±10.23 101.19 ±2.11 99.23 ±2.06
Postoperative
6 months 83. 19 ±4.2882.9
7 ±4.8088.11 ±3.64 88.2
8 ±3.54130.1
9 ±1.84 125.33 ±1.8012 months 86. 14 ±3.2886.90 ±3.3989.92 ±2.48 90.67 ±2.61128.00 ±2.12 130.31 ±2.0624 months
90.97 ±5.32
91.00 ±5.76
92.86 ±4.58
92.74 ±4.75
130.19 ±1.81
129.39 ±1.76
Statistics 30.5580.0630.893P 0.4570.8030.348Statistics 13
1 540.287
1 333.135
110.291P 0.0000.000
0.000
Statistics 0
0.2460.093 1. 172P 0.779
0.861
0.321
第2期赵潇雄等：带线锚钉在前交叉韧带重建术中的应用效果及其对术后跪地痛的影响303
2.4两组患者术后跪地痛发生情况
两组均有患者在术后6个月随访时主诉跪地痛，其中带线锚钉组仅有1例出现跪地痛，门形钉组有8例，两组患者跪地痛的发生率差异有统计学意义！D= 4.189,P<0.05），详见表4。带线锚钉组出现跪地痛的患者给予局部封闭:1%（质量分数）利多卡因2mL+倍他米松1m-后症状消失，而门形钉组出现跪地痛的患者给予局部封闭［1%（质量分数）利多卡因2mL+倍他米松1m-后，仍有5例患者残留疼痛，最终在术后平均7.8个月（6~12个月）时进行二次手术取出门形钉，并清除局部炎性滑囊后，疼痛缓解。
表4两组患者术后跪地痛发生情况
Tab.4Kneeling pain after operation
Kneeling pain3
Group------------------------------------------------!P
Existence Nonexistence
SAgeoup136
4.189b0.029 StapU group831
a:kneeling pain pwnt at6months follow-up；b:Becau two expected values were less than5，adjusted!was ud;SA:suture anchors.
3讨论
目前前交叉韧带重建手术已经比较成熟，长期随访效果良好。由于ACL重建术后早期是内植物固定最薄弱的时期，胫骨侧固定相比股骨侧更是如此［9,13-15］&所以选择合适的移植物固定方式对于前交叉韧带重建手术来说至关重要。一个合适的固定方式不仅可以在重复应力作用下保持良好固定，又可以促进腱骨愈合［16'17］&目前常用的胫骨侧肌腱固定方式有挤压螺钉固定法和悬吊固定法［18_20］。但是考虑到悬吊固定法存在固定点距离胫骨侧骨道开口较远的问题，容易发生“雨刷器效应”，造成胫骨侧骨道扩大，关节液进入到腱骨之间，最终导致前交叉韧带重建手术的失败［17,21'22］&所以临床上目前最常用的方式还是挤压螺钉固定法&
挤压螺钉固定法对于移植物的固定更靠近关节线，理论上存在固定优势，可以有效地避免移植物在骨隧道内的微摆动，如橡皮筋效应或雨刷效应，更有机会实现腱骨愈合［8,21］&而部分研究者［23-25］均研究发现，应用胫骨侧补充固定相比单纯应用挤压螺钉在固定强度及抗拔出力量方面均有较大优势，而这可能是由于胫骨侧补充固定装置在挤压螺钉及骨道之间形成联合锁定机制，从而有效降低了挤压螺钉远端移植物的滑动&Hill等［26］通过对比单纯应用挤压螺钉和挤压螺钉联合应用门形钉的移植物位移，发现挤压螺钉联合应用门形钉能够更好达到控制移植物在骨道中的位移，从而降低骨道扩大的风险&但是，H/1等［26］和Jansson等［27］也指出金属胫骨固定物的使用会导致术后局部软组织的刺激以及跪地痛的发生，不得不二次手术取出固定物，这与本研究所得结果相符&
带线锚钉作为固定物已经应用于包括韧带断裂、骨折等多种骨科手术当中，同样可以作为前交叉韧带重建术中移植物的固定装置［28］&Vopat等a通过一项尸体研究发现，可吸收挤压螺钉联合push-lock相比单纯应用可吸收挤压螺钉能够承受更大的应力，但这种结果是在骨密度良好的前提下，若骨密度较差，则两种方式结果差异无统计学意义&KN等-30.通过体外生物力学试验，也证明了单独应用带线锚钉能够作为胫骨侧移植物的固定方式&Lee等［31］通过一项对比单纯应用挤压螺钉和挤压螺钉联合push-lock的体外生物力学研究同样得出了类似的结论，虽然单纯应用挤压螺钉其循环载荷与联合应用push-lock相近，但其极限载荷远远小于联合应用push-lock，这可能也是造成前交叉韧带重建术后早期失败的原因之一，特别是对于有较高运动需求的患者。
本研究通过对比可吸收挤压螺钉联合门形钉及联合带线锚钉的远期随访结果，发现两者在功能评分、膝关节活动度方面较术前明显改善，说明无论应用哪种胫骨侧移植物固定方式均可获得良好的临床效果&在两种固定方式的对比中，笔者发现，虽然两种固定方式的术后Lysholu评分、IKDC2000评分以及膝关节活动度在随访的2年时间内差异均无统计学意义&但联合带线锚钉组仅有1例出现跪地痛，而联合门形钉组则有8例，并且其中5例由于局部封闭效果不佳还进行了二次手术取出门形钉并进行局部炎性组织清除&说明虽然两种固定方式在术后功能及活动度方面无明显区别，但应用门形钉可能会造成局部软组织炎症，出现跪地痛，并且往往需要二次手术取出门形钉才能解决&
跪地痛是前交叉韧带重建术后较为常见的并发症之一-32.&其主要原因在于胫骨侧移植物突出于骨面造成局部滑囊形成和炎症反应&BilUtii等［12］在一
