△基金项目：国家重点研发计划（项目编号：2018YFC1002600）；广东省科技计划项目（项目编号：2019B020230003）；广东省登峰计划项目（项目编号：DFJH201802）。
作者简介：席悦（1995-），女，在读硕士研究生，研究方向为心血管疾病的影像诊断。通信作者：黄美萍，E-mail:************************
定量血流分数评价左心室舒张功能不全患者心肌缺血
的价值
△
席悦1，黄美萍1，2
，黄育铭2，丘庆华2，谈文开2［1.华南理工大学医学院，广州510006；2.广东省心血管病研究所介入导管室广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080］
摘要：目的探讨定量血流分数（quantitative flow ratio ，QFR ）在诊断左心室舒张功能不全患者心肌缺血的价值。方法
纳入2017年1月至2018年12月间广东省人民医院心脏超声诊断为左心室舒张功能不全但收缩功
能正常，同时行冠状动脉造影及血流储备分数（fractional flow rerve ，FFR ）检查的患者110例。根据FFR 测量值分为心肌缺血组（FFR≤0.80，n =52）和对照组（FFR>0.80，n =58）。比较两组患者的临床资料，并分别用QFR 与定量冠状动脉造影（quantitative coro身份的证明
nary angiography ，QCA ）两种工具分析造影图像，绘制受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve ，ROC ）并评价QFR 的诊断效能。结果
两组患者的临床资料比较，差异
无统计学意义（P >0.05）。以FFR 作为参考标准，QFR 的诊断效能均明显高于QCA ，其中准确率［83.6%（95%CI ：75.5~89.5）vs .59.1%（95%CI ：49.7~67.8）］、敏感度［75.0%（95%CI ：61.7~84国内护肤品
.9）vs .46.2%（95%CI ：33.3~59.5）］、特异度［91.4%（95%CI ：81.0~96.7）vs .70.7%（95%CI ：57.9~80.9）］、阳性预测值［88.6%（95%CI ：75.6~95.5）vs .58.5%（95%CI ：43.4~72.3）］及阴性预测值［（80.3%（95%CI ：69.0~88.3）vs.59.4%（95%CI ：47.6~70.2）］比较，差异均有统计学意义（P <0.01）。QFR 与QCA 的阳性似然比分别为8.721vs.1.577，阴性似然比分别为0.274vs.0.761。QFR 与QCA 诊断心肌缺血的ROC 的曲线下面积分别为0.94（95%CI ：0.88~0.98）和0.67（95%CI ：0.58~0.76）（Z =5.167，P <0.0001）。结论
QFR 比QCA 能更灵敏、早期识别导致左心室舒张功能不全患者的心肌缺
血情况，在指导治疗、改善患者预后方面具有重要临床意义。关键词：左心室舒张功能不全；定量冠状动脉造影；定量血流分数；血流储备分数
中图分类号：R543
文献标志码：A
文章编号：1007-9688（2021）01-0080-05
Quantitative flow ratio in the evaluation of myocardial ischemia in patients with left ventricular diastolic dysfunction
XI Yue 1，HUANG Mei-ping 1，2
，HUANG Yu-ming 2，QIU Qing-hua 2，TAN Wen-kai 2
［1.School of Medicine ，South China University of Technology ，Guangzhou 510006，China ；2.Department of Catheterization Lab ，Guangdong Cardiovascular Institute ，Guangdong Provincial People′s Hospital ，Guangdong Academy of Medical Sciences ，Guangzhou 510080，China ］
Abstract ：Objectives
To explore the value of quantitative flow ratio （QFR ）in the diagnosis of myocardial ischemia in
patients with left ventricular diastolic dysfunction.Methods
Totally 110patients with left ventricular diastolic dysfunc⁃
tion but normal systolic function diagnod by echocardiography from January 2017to December 2018in Guangdong Provincial People′s Hospital were enrolled.All the patients received coronary angiography and fractional flow rerve
（FFR ）examination.According to the FFR measurement ，the patients were divided into myocardial ischemia group （FFR ≤0.80，n =52）and control group （FFR >0.80，n =58）.The clinical data of the two groups were compared.The angiography images were analyzed by QFR and quantitative coronary angiography （QCA ）.The diagnostic efficacy of QFR was evaluated by receiver operating characteristic curve （ROC ）.Results
There was no significant difference of
the clinical data between the two groups （P >0.05）.The QFR diagnostic accuracy ［83.6%（95%CI ：75.5-89.5）vs .
doi ：10.3969/j.issn.1007-9688.2021.01.18
论著
左心室舒张功能不全（left ventricular diastolic dysfunction，LVDD）是射血分数保留型心力衰竭（heart failure with prerved ejection fraction，HF⁃pEF）发生的重要基础［1］。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的心肌舒张功能先于收缩功能出现障碍，是提示早期心肌缺血的重要标志。早期诊断心肌缺血相关LVDD并及时治疗可以延缓、阻止患者心功能不全的进展，改善预后，提高生存率［2］。传统的定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）可从解剖学角度评估冠状动脉狭窄，但该技术是在二维平面进行测量，受血管解剖因素和图像角度影响很大，易漏诊或误诊。血流储备分数（fractional flow rerve，FFR）可通过测量病变压力改变，从功能学角度评估心肌缺血。但FFR测定需要使用顺丰上市
压力导丝等特殊器械，且价格昂贵。目前，FFR多用于临界病变、中度狭窄病变、分叉病变等的评估［3］。而LVDD患者较多，无法普遍使用FFR评估有无合并心肌缺血。近年来，我国原创的基于冠状动脉造影的定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）可通过血
管三维重建与流体力学分析快速获得血流储备分数（fractional flow rerve，FFR），是一种新颖且快速地评估冠状动脉功能学狭窄的分析方法，并且不需要压力导丝等昂贵及特殊的耗材［3-5］。本文将结合冠状动脉造影及FFR探讨QFR在早期识别心肌缺血相关的LVDD中的作用。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2018年12月间因胸闷等不适至广东省人民医院就诊，超声诊断为LVDD 并在本院进行冠状动脉造影检查及完成FFR测量的患者110例。排除标准：左心室收缩功能障碍［左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%］、FFR测量禁忌、因图像质量问题无法完成QFR及QCA检测。本研究通过广东省人民医院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。
1.2数据收集
收集研究患者的临床及影像学相关资料：（1）患者临床基线资料［年龄，性别，并发症情况（糖尿病、高血压、高脂血症），超声心动图数据，既往史，个人史及家族史］；（2）患者冠状动脉造影资料；（3）FFR测量结果。
1.3分组方法
以FFR测量结果作为诊断心肌缺血的“金标准”，根据FFR值分为心肌缺血组（FFR≤0.80，n= 52），男40例，女12例；对照组（FFR>0.80，n=58），男36例，女22例。分别用QCA和QFR两种工具对两组患者既往的造影图像处理分析并进行比较。
1.4定量冠状动脉造影分析方法
本研究使用QCA工作软件（北京思创科技有限公司）进行分析，图像选择对比剂充盈良好的静态图，以6F的导管作为参考值校正像素，获得病变血管的直径狭窄率等数据。在每次分析之前，研究者需告知技术员测量血管的位置，由两名熟练的具有中级职称的技术员分析血管的QCA数值，且由一名高级技术员核实准确性。
1.5定量血流分数分析方法
将患者造影图像传送到QFR分析系统（Angio Plus，搏动医疗影像技术上海有限公司，中国上海）。选择两幅造影角度相差>25的图像，优先使用血管轮廓自动描绘法识别病变血管的轮廓，如果自动法出现误差，允许手动校正血管的轮廓，使用数帧法来模拟血流压力，最终计算血管QFR数值。
59.1%（95%CI：49.7-67.8）］，nsitivity［75.0%（95%CI：61.7-84.9）vs.46.2%（95%CI：33.3-59.5）］，pecificity ［91.4%（95%CI：81.0-96.7）vs.70.7%（95%CI：57.9-80.9）］，positi
ve predictive value［88.6%（95%CI：75.6-95.5）vs.58.5%（95%CI：43.4-72.3）］and negative predictive value［（80.3%（95%CI：69.0-88.3）vs.59.4%（95%CI：47.6-70.2）］were significantly higher than QCA（P<0.01）.Positive likelihood ratio of QFR and QCA was8.721vs.
1.577，and negative likelihood ratio was0.274vs.0.761，respectively.The area under the ROC for QFR and QCA diag⁃nozing myocardial ischemia was0.94（95%CI：0.88-0.98）and0.67（95%CI：0.58-0.76），respectively（Z=5.167，P<0.0001）.Conclusions QFR is more nsitive than QCA to identify patients left ventricular diastolic dysfunction associated with myocardial ischemia at an early stage，which is of great significance in guiding the treatment and im⁃proving the prognosis of patients.
Key words：left ventricular diastolic dysfunction；quantitative coronary angiography；quantitative flow ratio；fractional flow rerve
在每次分析之前，研究者需告知技术员测量血管的位置，由两名熟练的具有中级职称的技术员分
析血管的QFR 数值，且由一名高级技术员核实准
确性（图1）。
图1QFR 测量过程图［A ：冠状动脉造影显示前降支狭窄；B ：血管轮廓识别；C ：冠状动脉三维重建后计算得出前降支QFR 为0.55；
D ：QFR
分析数据］
1.6
统计学分析
应用SPSS 17.0和MedCalc 19.0软件进行统计学分析。计量资料用（x s ）表示，采用t 检验。计数资料以［n （%）］表示，采用卡方分析或者Fisher 检验。根据既往研究结果及指南建议［3］，以QFR≤0.80及QCA≥50%作为诊断界点，并计算其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，绘制受试者工作曲线（receiver operat⁃ing characteristic curve ，ROC ）比较QFR 与QCA 的诊断效能。以P <0.05为差异有统计学意义。2结
果
2.1
两组患者的基线资料比较
两组患者在性别、年龄、糖尿病（糖化血红蛋白浓度）、原发性高血压（高血压）及分级、血脂浓度、吸烟史、冠心病家族史、胸痛表现、特殊用药（他汀类药物和受体阻断药及硝酸酯类）、左心房内径、左心室舒张末期直径、LVEF 等临床资料比较，差异均无明显统计学意义（P >0.05），详见表1和表2。2.2QFR 与QCA 对心肌缺血相关LVDD 诊断效能比较
首先比较QFR 与FFR 结果一致性，以0.8为QFR 与FFR 诊断界值，计算本研究中QF别样的风景作文
R 与FFR 的Cohen′s kappa 值为0.616，其与0差异具有统计学意义（P <0.001），提示QFR 与FFR 具有较强的一致性。以FFR 作为参考标准，QFR 的诊断效能均明显高于QCA ，其中准确度、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较，差异均有统计学意义（P <0.01），见表3。QFR 与QCA 的阳性似然比分别为8.721vs .1.577（n =100），阴性似然比分别为0.274vs .0.761（n =100）。QFR 与QCA 诊断心肌缺血的ROC 的曲线下面积分别为0.94（95%CI ：0.88~0.98）和0.67（95%CI ：0.58~0.76）（Z =5.167，P <0.0001），
见图1。3
讨
论
LVDD 是临床工作中十分常见但容易被忽视的
疾病，在成年人人群中的患病率为20%~30%［6］。研究显示，即使在控制了年龄、性别、射血分数、并
表1
两组患者的计数基线资料比较［n
（%）］项目n
性别（男）2型糖尿病高血压高血压1级高血压2级高血压3级吸烟史冠心病家族史胸痛用药情况他汀类药物受体阻断药硝酸酯类
对照组58
36（62.1）19（32.8）25（38.5）15（23.1）5（7.7）5（7.7）11（19.0）2（3.4）32（49.2）63（96.9）55（84.6）7（10.8）
心肌缺血组52
40（76.9）19（36.5）19（42.2）12（26.7）4（8.9）3（6.7）13（25.0）1（1.9）21（46.7）44（97.8）36（80.0）4（8.9）
2值2.8330.1730.287---0.585-0.070.0730.3960.104P 值0.0920.6770.962---
0.4441.0000.7910.7870.5290.747表2
两组患者的计量基线资料比较［xs ］
项目n 年龄（岁）糖化血红蛋白（%）三酰甘油（mmol/L ）
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L ）*左心房内径（mm ）*左心室舒张末期直径（mm ）
*LVEF （%）
对照组58
61.838.526.411.51.531.02.490.78
35.165.8046.785.3263.918.15
心肌缺血组52
62.388.926.401.31.741.42.550.78
35.634.9547.295.3464.277.51
t 值
0.3350.04
-0.905-0.3790.4640.5030.237P 值
0.738
0.968
0.3680.7050.6440.6160.813
注：*数据来自冠状动脉造影术同期超声心动图资料
发症因素之后，LVDD 仍与HFpEF 发生有很大关
系，且对全因死亡有独立预测价值［7］。年龄、冠心病、心血管并发症及糖尿病是LVDD 发生的独立危险因素。研究显示，微循环障碍、冠状动脉钙化是LVDD 发生的重要机制［8-9］。Ren 等［10］观察了693例心脏收缩功能正常的冠心病患者，34%的患者有不同程度的LVDD ，且中度到重度LVDD 与心力衰竭住院事件和心脏病死亡有很强的相关性。因此，LVDD 是提示早期心肌缺血的重要标志，而改善心肌血运是治疗LVDD 、延缓心功能不全进展的重要手段。临床中针对LVDD 患者往往只处理高血压、糖尿病等明确的危险因素，而由于诊断工具能力有限，无法早期识别心肌缺血相关性LVDD 并及时启动冠心病二级预防治疗。
冠状动脉造影能清晰显示冠状动脉树，是目前评估冠状动脉解剖学狭窄程度的“金标准”，除目测法以外，QCA 分析是目前常用的客观评估冠状动脉解剖狭窄程度的指标。但是越来越多的研究表明，冠状动脉解剖学狭窄程度与功能学狭窄程度并不一致，其功能学评估更能敏感地反映心答案大全
肌缺血的程度，FFR 能通过压力导丝测定病变两端压力的变化反映缺血程度，是当前评估冠状动
脉功能学狭窄及指导血运重建的“金标准”［11-13］
。QFR 是近年来我国研发的基于3D-QCA 的无导丝FFR 技术，通过两幅血管造影图像及对比度流速计算“FFR ”值，与FFR 比较，QFR 无需导丝及血管扩张药物、时间成本低、价廉、操作方便，且其准确性得到了大规模临床研究的验证，是目前有望替代FFR 的新技术［14-15］。
对于怀疑冠心病的LVDD 患者，及时确诊并进行血运重建等治疗与患者的预后密切相关［16-18］。本研究证实患者行冠状动脉造影检查后，传统的QCA 分析诊断心肌缺血的敏感度仅有46.2%，特异度为70.7%，对于LVDD 患者是否合并心肌缺血诊断能力有限，容易漏诊、误诊，延误诊疗。QFR 操作简单、花费低、时间成本低，且不需压力导丝及血管扩张药物，其敏感度能达到76.4%，特异度高达91.4%，在临床上可以较QCA 更为准确、及时
表3
QFR ≤0.8和QCA 直径狭窄≥50%与FFR ≤0.8的诊断性能比较
项目准确度敏感度特异度阳性预测值阴性预测值
QFR≤0.8
估计值（%）83.6（95%CI ：75.5~89.5）75.0（95%CI ：61.7~84.9）91.4（95%CI ：81.0~96.7）88.6（95%CI ：75.6~95.5）80.3（95%CI ：69.0~88.3）
组内患者数
11052584466
QCA 直径狭窄≥50%
估计值（%）59.1（95%CI ：49.7~67.8）46.2（95%CI ：33.3~59.5）70.7（95%CI ：57.9~80.9）58.5（95%CI ：43.4~72.3）59.4（95%CI ：47.6~70.2）
组内患者数
11052584169
2值16.215
7.2596.72210.023
7.611
P 值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
图2QFR 及QCA 的ROC 图（以FFR 作为参考标准，FFR≤0.80、QFR≤0.80以及QCA 直径狭窄率≥50%诊断为心肌缺血；QFR 与QCA
诊断心肌缺血的ROC 曲线下面积分别是0.94和0.67，P <0.0001）
QFR
QCA
1.00.80.60.4
0.20.0
敏感性
0.00.20.4
0.60.8
1.0
AUC =0.94
1-特异性
0.00.20.4
0.60.8 1.0
1-特异性
AUC =0.67
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
敏感性
地诊断心肌缺血相关LVDD，以便指导临床更早进行干预，从而降低心肌缺血相关LVDD患者发生心肌梗死、HFpEF等危险心脏事件的发生风险，改善患者预后［19-20］。
本研究对QFR用于评估心肌缺血相关LVDD 的可行性进行了分析，由于入选样本量偏少，混杂因素较多、病变数目相对单一，且为回顾性分析研究，期待大规模样本的随机双盲对照研究进一步明确。
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