实用妇产科杂志２００９年１２月第２５卷第１２期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧ如ｍ蚴２００９Ｄｅｃ．Ｖ０１．２５，Ｎ志愿心得
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胎儿医学的进展专题讨论
白化病产前诊断的研究进展……………………………………………………………龙燕。刘俊涛胎儿气道梗阻、通气障碍和子宫外产时处理…………………………………沈淳，郑珊，李笑天宫内移植造血干细胞治疗………………………………………………………………罗艳敏，方群小于孕龄儿的病因、诊断与干预………………………………………………张燕，马润玫，杨明晖双胎输血综合征的早期诊断与治疗策略………………………………………………李俊男。梁志清胎儿下尿路梗阻的宫内诊断与治疗进展…………一…………………………………梁志清，李俊男胎儿疾病的超声介入诊断与治疗………………………………………………………魏瑗，赵扬玉
文章编号：１００３—６９４６（２００９）１２—７０５—０２
白化病产前诊断的研究进展
龙燕‘，刘俊涛２
（１．北京友谊医院，北京１０００５０；
２．北京协和医院，北京１００７３０）
中图分类号：Ｒ７１４．５文献标识码：Ｂ
１概述
白化病是一组调控黑色素或黑素小体合成、转运相关的基因突变导致眼、皮肤和毛发黑色素减少或缺乏的一种遗传病…。部分综合征型白化病因并发免疫缺陷或肺纤维化，可在幼年或中年死亡幢】，是危害较严重的遗传病之一，已被列入我国出生缺陷干预的疾病之一。白化病除对症治疗外，目前尚无根治办法，应以预防为主。由于白化病主要为常染色体隐性遗传病，再次分娩白化病儿风险为２５％，通过产前诊断，预防患儿出生是有效的干预措施。
２白化病分子遗传学基础及临床表现
根据涉及的不同基因类型，白化病可以分为非综合征型和综合征型。非综合征型包括眼皮肤白化病Ｉ一Ⅳ型（ＯＣＡＩ一４型）和眼白化病型（ＯＡ型），临床上以非综合征型白化病常见，占９０％以上。综合征型包括Ｈｅｒｍａｎｓｋｙ。Ｐｕｄｌａｋ综合征１．８型、Ｃｈｅｄｉａｋ－Ｈｉｇａｓｈｉ综合征等。
眼皮肤白化病Ｉ型（ｏｅｕｌｏｃｕｔａｎｅｏｕｓａｌｂｉｎｉｓｍｔｙｐｅＩ，ＯＣＡｌ）是由
定位于１１号染色体的酪氨酸酶基因突变引起。ｏ队１分为酶活性完全缺乏的０ｃＡｌＡ和残存部分活性的ＯＣＡｌＢ。典型的ｏｃＡｌ患儿皮肤、毛发和眼睛完全色素缺失，出生时皮肤和
通讯作者：刘俊涛毛发呈白色，随年龄增长无变化；眼的相应症状非常严重，大部分患者视力为法定盲限（１／１０），伴有严重的眼球震颤，斜视和羞明。ＯＣ＿，ＡＩＢ患儿虽然最初也没有色素，但随年龄的增长全身的色素有所增加，毛发可变为金黄色，甚至棕色，暴露于日光中的皮肤可能被晒得深一些，虹膜可变为较深的黄色或灰色，甚至棕色，也称为黄色ＯＣＡ。眼皮肤白化病Ⅱ型（ＯＣＡ２）的致病基因定位于１５ｑ１１．２－ｑ１２，编码Ｐ蛋白。典型的ＯＣＡ２表型为黄色毛发、白色皮肤（所有种族）、蓝色／浅褐色，浅棕色虹膜以及视神经传导通路异常引起的眼球震颤、斜视和视敏感性下降等。少数个体皮肤、毛发、虹膜的色素沉着随年龄的增长而增加。眼皮肤白化病Ⅲ型（０ｃＡ３）的致病基因定位于９ｐ２３，编码ＴＹＲＰＩ蛋白。主要见于非裔黑色人种，表现为砖红色的皮肤，淡赤黄色到微红色的毛发，以及淡褐色到棕色的虹膜，患者的视力障碍不严重。眼皮肤白化病Ⅳ型（ＯＣＡ４）的致病基因定位于５ｐ１３．３，编码ＭＡＴＰ蛋白。渊患者黑色素缺乏的程
度变异较大，从轻度至重度，表型上ＯＣＡ４与ＯＣＡＩ和ＯＣＡ２有很大的重叠，可伴或不伴有眼部症状。
白化病虽然是单基因病，但具有明显的遗传异质性。世界范围内白化病的患病率约为１：１７０００，国内资料显示患病率为ｌ：２００００左右１３Ｊ，人群携带白化病基因频率约为１／７０。０Ｉ队１和ＯＣＡ２呈世界性分布，ＯＣＡ３主要见于非洲黑人，其他种族中仅见德国和巴基斯坦各报道ｌ例。ＯＣＡ４在德国、日本、印度都有报道，我国目前缺乏白化病的分子流行病学资料。
３白化病产前诊断方法
３．１胎儿头皮或皮肤毛囊活检电镜诊断上个世纪６０年代，根据白化病患者皮肤或头皮毛囊黑色素细胞内酪氨酸酶的活性，人们将白化病分为酪氨酸酶阴性（ｔｙｒｏｓｉｎａｓｅ－ｎｅｇｔｉｖｅ）和酪氨酸酶阳性（ｔｙｒｏｓｉｎａｓｅ－ｐｏｓｉｔｉｖｅ）两种。酪氨酸酶阴性的白化病患者，电镜下皮肤或毛囊黑色素细胞内只能看到发育早期的黑色素小体（Ｉ期和Ⅱ期），无晚期（Ⅲ和Ⅳ期）黑色素小体；而酪氨酸酶阳性白化病患者，由于残存部分酪氨酸酶的活性，电镜下能看到Ⅲ期黑色素小体，但无Ⅳ期黑色素小体。１９８３年Ｅａｄ）ｒ等Ｈ１通过胎儿镜活检电镜检查，对一名来自中东地区曾生育过白化病患儿的孕妇，完成首例白化病的产前诊断。该孕妇妊娠
万方数据
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６・实用妇产科杂志２００９年１２月第２５卷第１２期Ｊｏｔｌ．．ｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ２００９Ｄｅｃ．Ｖ０１．２５，Ｎｏ
．cad2004
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２０周，胎儿镜下见胎儿皮肤粉红色，头发稀疏，无色素沉着。取胎头后部头皮，电镜下可见黑色素细胞内Ｉ期和Ⅱ期黑素小体，无Ⅲ期和Ⅳ期。１９９４年Ｓｈｉｍｉｚｕ等ｂ１将妊娠２０周正常胎儿皮肤毛囊黑色素细胞与左旋多巴孵育后．电镜下看到早期（Ｉ．Ⅱ期）黑色素小体发育成熟为晚期黑色素小体（ＩＶ期），白化病患者却不存在这种情况。他通过超声引导下胎儿皮肤活检，成功诊断ｌ例妊娠２０周的白化病胎儿。同胎儿镜头皮活检电镜诊断的方法比较，超声下皮肤活检加左旋多巴反应电镜诊断操作更具有可行性、准确性和安全。目前为止，该方法仍是国外常用的产前诊断手段，限于酪氨酸酶活性阴性的白化病，仅能对一半左右的白化病做出产前诊断，受孕周限制。
３．２胎儿镜直接诊断根据中国人种族黑发的特征，通过胎儿镜观察胎儿头发颜色，可直观诊断胎儿是否患有白化病。上世纪８０年代初，北京协和医院开始使用胎儿镜进行白化病的产前诊断怕Ｊ。协和医院的资料显示：１９８６～２００４年１２月，２４年期间共检查高危孕妇１１４例，检出白化病胎儿２３例，误诊３例。胎儿镜检查所致自然流产率可达５％。由于存在手术中羊水血染、胎儿位置不好或者胎儿尚未长出毛发等原因，约１５％．２０％胎儿得不到确切的诊断。通过肉眼观察胎儿头发颜色，有可能将胎儿毳毛看成胎儿头发，导致误诊。另外，ＯＣＡ２及ＯＣＡ４型白化病胎儿头发可能是黄色或棕黄色，与正常胎儿头发颜色存在一定重叠，判断是否为患儿较困难。同胎儿皮肤、毛囊活检电镜诊断比较，胎儿镜直观诊断较方便，快速，但因受主观因素影响较大，影响结果的准确
性。
３．３产前基因诊断１９９４年Ｆｔ本Ｓｈｉｍｉｚｕ等ｏ”完成首例白化病产前基因诊断，他先提取先证者及其父母外周血白细胞ＤＮＡ，利用ＰＣｉｔ扩增、等位基因特异性寡核苷酸法（ＡＳＯ）检测ＴＹＲ基因第１、２号外显子，发现先证者为２号外显子插入碱基ｃ的突变纯合子，而父母分别为携带插入碱基Ｃ突变的杂合子。明确该家系基因突变后，妊娠１４周时行羊膜腔穿刺获得羊水细胞，提取胎儿基因组ＤＮＡ进行基因分析，诊断胎儿为杂合子并经分娩证实。１９９５年Ｆａｌｉｋ—Ｂｏｒｅｍｔｅｉｎ等。８１利用ＰＣＲ扩增、ＳＳＣＰ－ＨＤＸ（ｈｅｔｅｒｏｄｕｐｌｅｘ）方法为一名曾生育白化病患儿的孕妇在妊娠中期实施产前基因诊断，同时行胎儿头皮活检电镜诊断作对照，两种方法均诊断胎儿为白化病并经分娩证实，但胎儿出生后头皮有一块缺损，考虑为胎儿镜活检损伤。１９９７年ｌｅｅ等【９１利用ＰＣＲ扩增、ＳＳＣＰ－ＨＤＸ（ｈｅｔｅｒｏｄｕｐｌｅｘ）、限制性酶切法及ＡＳＯ法分析１个白化病家系ＴＹｌｌ突变基因，通过早孕期绒毛活检，诊断胎儿为白化病，将白化病的产前诊断提前至早孕期。
协和医院产前诊断中心在２００６年１１月至２００８年４月期间，对２６个白化病家系的高危孕妇胎儿镜检查同时进行产前基因检测。利用ＰＣＩｔ产物直接测序法检测到ＯＣＡｌ共１９个家系（７３％）、ＯＣＡ２共２个家系（８％）、ＯＣＡ４共４个家系（１６％），未发现ＯＣＡ３致病性或可疑新突变。２０个家系（胎儿镜检查１５个、羊水穿刺４个、绒毛活检１个）中１６个家系两个等
位基因均检测到突变，３个家系仅检测到一个等位基因突变，１个家系未检测到突变。两个等位基因均检测到突变的１６个家系随访至有妊娠结局，其中１５个家系产前基因诊断与新生儿表型一致，基因诊断的符合率为９４％（１５／１６）。如果将产前基因诊断与胎儿镜诊断两种方法有效地结合起来，白化病产前诊断的检出率可提高到９０％，准确性可达９５％以上，同时可降低胎儿镜术后流产率和误诊率。
同传统的胎儿皮肤或头皮活检电镜诊断方法比较，产前基因诊断有明显的益处。前者受孕周的限制，需待妊娠２０周后才能进行；胎儿头皮或皮肤活检，是一种有创性操作；对于非酪氨酸酶缺乏的白化病，电镜诊断可造成误诊。后者可在妊娠早期进行，通过绒毛活检或羊水穿刺获取胎儿ＤＮＡ，其准确性高且创伤小，不受孕周及白化病类型的限制，可作为首选的产前诊断方法。但是基因诊断也有局限性。现有的分子遗传检测方法，如单链构象多态性（ＳＳＣＰ）、异源双链分析（ＨＡ）、变性高效液相（ｄＨＰＬＣ）限制英文
，结合ＰＣＲ产物直接测序等对突变基因的检出率可达８０％一１００％，而同时检测到等位基因两个突变的检出率５５％～８５％。如果检测不到先证者致病性突变基因或仅检测到１个突变的等位基因，无法实施产前基因诊断；另外，白化病涉及多个基因座，由于多个突变基因的相互作用，胎儿的突变基因型与将来的临床表型是否符合，需要积累更多的资料阐明。
现阶段，白化病产前基因诊断应主要针对危害较大、患病率较高的非综合征型白化病，在分析我国白化病的分子流行病学特征的基础上，筛选出我国常见的白化病基因及突变类型。针对能够覆盖９０％
以上的白化病基因突变类型，优化出一套快速、准确的白化病产前基因诊断方法，通过早孕期绒毛活检达到早期诊断白化病的目的。妊娠２０周后还可进行胎儿镜检查，作为补充措施，以提高产前白化病胎儿的检出率，最终建立起安全、有效、经济、规范的产前诊断白化病的流程，以降低白化病患儿的出生率和降低群体白化病基因频率，有助于提高我国人口的出生素质。
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ｔｙｒｏｓｉｎａＢｅ一喇ｖｅｏｅｕ］ｏｃｕｔａｎｅｏＵ８ａｌｂｉｎｉｓｗｎ（ＯＣＡＩＡ）［Ｊ］．ＰｒｅｎａｔＤｉａｇｎ，１９９５，１５（４）：３４５—３５９．
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（收稿Ｅｌ期：２００９－０９・１３）
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