鞍结节脑膜瘤，第1-3间隙手术方法

鞍结节脑膜瘤，第1-3间隙手术方法

一、背景

鞍上区属于中颅底的一部分，其主要鞍结节、蝶骨平台、鞍膈、

前床突等，周围由视交叉、双侧颈内动脉、垂体柄、海绵窦等包绕，

是颅底较为复杂的区域。鞍结节脑膜瘤，是该区域常见的良性肿瘤之

一，占颅内脑秦赵长平之战 膜瘤的吃苹果的最佳时间 5%～10%，临床主要表现为肿瘤侵犯视神经或视

交叉引起的视力视野障碍，一般先表现为单侧视力受损，其后双侧视

力视野下降。单侧视力下降占50%，双眼视力下降占55%，眼底检查

可见原发视乳头萎缩。头痛时是本病的另一常见症状，少数可表现为

精神障碍，如嗜睡、记忆力下降，可能与肿瘤压迫额叶底面有关。极

少数患者可表现为垂体瘤的内分泌功能障碍，如性欲减退、闭经等，

可能与肿瘤压迫垂体导致内分泌功能紊乱。

本病的诊断主要根据影像表现，头颅MRI上主要表现为清晰的肿

瘤边界，和垂体分界清楚，垂体柄位置正常。矢状位可见明显的脑膜

尾征、强化均匀、密度较骨质低，少数病理可见骨质破坏。头颅CT可

表现为局限性骨质破坏、骨板弥漫性增生。根据影像学表现上肿瘤和

鞍结节的位置可将鞍结节脑膜瘤分为三种类型：单纯鞍结节脑膜瘤、

鞍结节和鞍隔结合型脑膜瘤、单纯鞍隔脑膜瘤，不同的脑膜瘤分型可

指导不同的手术方式。病理类型和普通的脑膜瘤大致相同，主要有：

内皮型（40.0%），合体细胞型（20.0%），纤维型（5.7%），砂粒

体型（5.7%），血管瘤型（5.7%），混合型（22.8%）。其治疗方式

和其他脑膜瘤一样，尽可能的手术全切。如未能全切，次选治疗可放

疗或者再次手术。

二、手术入路

主要有经翼点或扩大翼点入路

（pterional or extended pterional approach）、经眼睑入路

（trans-eyelid approach）、眶上锁孔入路（supra-

orbital keyhole approach）、纵裂入路

（anterior interhemispherlc approach）和神经内镜经鼻蝶入路

（endoscopic endonasal surgery，EES）。对于手术入路的选择目

前争议较多，但无论何种入路详细的术前评估是必要的。肿瘤的大小、

位置、形状、与周围颈内动脉及视交叉的关系；垂体MRI肿瘤的分型；

是否伴有骨质破坏、是否有脑内侵犯、术前是否已经手术治疗或者放

疗等。

1.翼点入路：治疗鞍结节脑膜瘤最早可追溯到1901年。经过多年

的发展其技术已达到了很成熟的地步，该入路暴露空间较大，开颅范

围广，是颅底手术的经典入路。对于肿瘤较大（直径大于3 cm）、偏

侧生长、包绕颈内动脉、一侧视神经受压较严重的病例可选择该入路。

其优点主要是：①手术路径较短；②颅底骨质的磨除及充分释放脑脊

液（cerebrospinal fluid，CSF）有利于肿瘤的暴露，一旦出现血管损

伤可及时处理；③对于较大的肿瘤（直径大于5 cm），合并有垂体柄

及下丘脑的损坏者可扩大切除范围；④不会出现脑脊液漏。

其缺点也较为明显：①创伤较大，手术中对脑组织的牵拉较多；

②对于视神经下的肿瘤及包绕双侧颈内动脉肿瘤暴露不够充分，尤其

有视神经侵犯的时；③术中可能损伤下丘脑导致尿崩，术后感染的风

险较其他入路高。该入路是治疗鞍结节脑膜瘤的经典入路，术后全切

率为所有入路最高创伤大，对于偏侧生长的巨大脑膜瘤较其他入路优

势明显，手术时间长，创伤大，住院时间长难以避免。

2.眶上锁孔入路：是经眉弓进入前中颅底，可见额叶底部的神经

和血管，该区包含多个自然间隙：①第一间隙：即视交叉前间隙，由

两侧的视神经和蝶骨平台后缘组成，间隙深面可到达鞍膈、垂体柄、

垂体。鞍膈之上可看到对侧的颈内动脉的内侧面和其上发出的垂体上

动脉；②第二间隙：即是视神经间隙，由视神经和视束外侧缘、颈内

动脉（internal carotid artery，ICA）床突上段内侧缘和大脑前动脉

A1段组成。此间隙内结构主要是由ICA发出的一些穿支；③第三间隙：

即ICA床突上段的外侧缘和小脑幕之间的空隙。其内有ICA外侧壁发

出的后交通动脉和脉络丛前动脉及其发出的穿支。在这些血管的深面

靠近小脑幕有动眼神经从后内向前外行走。

通过上述三个间隙经眶上锁孔入路能较好的暴露额叶底部、侧裂

内部分、前床突、蝶骨嵴，眶顶、视神经管、垂体柄和鞍隔等。该入

路对于前颅底及鞍区暴露较好，对于鞍结节型脑膜瘤适应症明显，但

对于鞍膈型或向脑室底方向生长的脑膜瘤可能难以全切。术后创伤小，

住院时间短，脑脊液漏发生率较低为其主要特点。

3.经眼睑入路：是在眉弓切口经眶入路小骨窗治疗前中颅底病变

的改良手术方式，可治疗前中颅底肿瘤、动脉瘤等病变，特别适用于

向外侧壁生长的肿瘤，在磨除增生的骨质和肿瘤基底后，可获得更多

的操作空间和角度，有利于肿瘤切除。经眼睑入路与眶上锁孔入路有

很多类似的地方，除了切口位置不同外，最主要的是区别于眼睑入路

向外延长了切口，避免了面神经的损伤，利用了皮肤天然的皱褶，术

后不影响美观。术后并发症主要有：①眶尖综合征和动眼神经麻痹，

可术中电生理监测；②由于手术当中不会损伤眼球，术后若视力下降

可能是视神经水肿或损伤导致；③术中额窦易开放，应避免术后感染。

经眼睑入路符合微创原则，能暴露足够的手术空间，和眶上锁孔入路

有类似之处，对于鞍结节脑膜瘤向单侧生长，该入路有良好的适应证。

由于其综合了眶上锁孔入路的微创，亦兼顾了翼点入路的暴露区域，

所以是鞍结节脑膜瘤治疗的可行方式。

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4.纵裂入路：最早应用于前交通动脉瘤夹闭，经过技术改进以后

目前可最大限度的暴露鞍结节，是鞍结节脑膜瘤的可选手术入路。其

切口于发际内冠状皮肤切口，骨瓣开单侧额瓣而不是双侧额瓣。尽管

前纵裂入路需要较长的时间分离前纵裂，但是该入路无需牵拉额叶就

可以直接暴露视神经、视交叉、鞍结节等结构，尤其能暴露第四间隙

（前交通动脉复合体、视交叉上方、双侧A2起始段、终板之间），在

第一间隙和第四间隙同时操作切除肿瘤，无需牵拉前交通复合体、视

交叉及第三脑室底。这是其他入路如翼点、经额入路等不能达到的。

该入路适合向视交叉上生长的巨大脑膜瘤，眶上锁孔难以全或显鸡汤面怎么做 露不

充分时可选择该入路，对于肿瘤侵犯鞍底可能难以全切，需掌握适应

证。

5.神经内镜治疗鞍结节脑膜瘤：是最新手术方式，其优势主要在

最小损伤脑组织，相比开颅对周围无明显的牵拉作用，并且可清除被

肿瘤侵犯的骨质和硬膜，做到Simpson I级切除。经颅底治疗的目标

是：①清除被肿瘤破坏的骨质及硬膜；②全切肿瘤；③美容的需要。

鞍结节脑膜瘤EES手术中可按常规神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的经

典手术步骤进行，在到达鞍底时可先打开鞍底硬膜，以保证手术中垂

体的完整性。用超声吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，

CUSA）可逐步进行肿瘤切除，切除程度应以暴露双侧颈内动脉，视交

叉，垂体柄，垂体上动脉，前交通动脉及后交通动脉为标准。由于蛛

网膜的打开，术后必需行鞍底修补术，包括带蒂粘膜瓣、游离大腿外

侧阔筋膜、游离肌肉、腹部脂肪等。

修补顺序将硬膜内先填塞脂肪，放置阔筋膜，骨瓣复位固定，生

物蛋白胶固定，粘膜瓣覆盖，明胶海绵覆盖（避免拔除鼻腔棉条时对

粘膜瓣的牵拉），鼻腔填塞碘仿油纱条。神经内镜经鼻蝶入路治疗鞍

上肿瘤是目货币资金管理 前研究的热点，也是本区域观察的难点，其技术关键在于

磨除蝶骨平台、鞍结节、暴露鞍上区及视交叉池。神经内镜在这方面

提供了良好的角度，清晰的手术视野，可以直视下观察肿瘤的边界，

形态，避免损伤视交叉及颈内动脉，但由于操作空间较小，需要术者

对鞍区及鞍上解剖极为熟悉，对内镜技术有较高的掌握。

三、总结

我们回顾性分析了Symon、Ciric、Fahlbusch、Nakamu红参 ra等的

研究。经翼点入路，可得到较高的手术全切率（哄女生睡觉的故事 gross-

total rection，GTR），但是视力障碍的概率也达到了全部比较组

中最大20.0%，死亡率也达到了3.7%。经额入路GTR比翼点入路低，

其最高GTR为87.9%，但术后视力恢复程度为所有入路中最高的，可

达到90.0%。通过对GTR、术后Simpson分级、视力的转归情况

（visual improvement）、术后MR肿瘤切除程度和死亡率

（mortality rate）的统计分析得出EES在视力好转及全切率较高，但

术后脑脊液漏的发生率也最高，最高16.1%（P＜0.01），在掌握较高

的鞍底修补技术后，脑脊液漏的发生率可明显下降，目前脑脊液漏的

发生率已降至11.7%。

虽然环湖医院文献显示肿瘤全切率和肿瘤的大小有明显的关系，

但结合我们的经验和Koutourousiou的研究，GTR和肿瘤大小无明显

关系，特别是对于EES手术治疗鞍结节脑膜瘤，由于肿瘤边界清楚，

手术中可明确肿瘤范围，且肿瘤很少呈侵袭性生长，所以肿瘤的大小

和切除率无明显关系，再加之肿瘤对视神经压迫后可促使患者就医，

因此较少出现巨大鞍结节脑膜瘤。患者的年龄、视神经管的受侵犯程

度、视力障碍的时间左宗棠收复新疆 等对术后患者的恢复情况有明显的相关性，比如

视力损失的时间越久其术后视力恢复的可能性越低。

神经内镜治疗垂体瘤技术目前已很纯熟，但在鞍结节脑膜瘤方面

由于缺乏大量样本统计分析，加之翼点入路及经额入路等传统方法已

取得较好的治疗效果，所以EES暂无明显统计学优势。但如果掌握较

好的颅底修补技术，EES或许比其他入路更为有效。但无论何种入路

其术前均需行垂体MRI了解肿瘤的形态大小和周围的神经血管关系，

行鞍区CT平扫了解是否合并骨质破坏。对于骨质破坏的病例如单纯经

翼点入路可能难以切除硬膜及骨质，但EES正好可以弥补这一缺点。

四、结论

鞍结节脑膜瘤手术入路较多，任何入路并无绝对优势，选择何种

手术入路与肿瘤的生长方式、周围组织的关系、肿瘤的分型和分级等

密切相关。术前需综合考虑手术情况及术后可能出现的并发症，根据

具体情况决定手术方式。但均需要对鞍上解剖有详细掌握及应对术后

可能出现的并发症。

来源：中华神经外科疾病研究杂志2017年第16卷第1期