图文详解从解剖结构谈游离结肠脾曲的三大策略

图文详解从解剖结构谈游离结肠脾曲的三大策略

*仅供医学专业人士阅读参考

深入理解脾曲膜解剖。

开展腹腔镜结直肠手术的外科医师都有体会，结肠肝曲和脾曲是

手术中的技术难点所在，涉及分离肝曲脾曲的结直肠手术一般耗时相

对较长。相对于肝结肠韧带，结肠脾曲的解剖特点导致其分离比较困

难，相对更容易造成脾脏被膜撕裂出血等副损伤，或者导致脾曲结肠

血管弓破坏、血供障碍，甚至因此需要摘除脾脏或中转开腹。今天将

着重和各位同道分享结肠脾曲解剖分离手术的要点与技巧。

结肠脾曲游离的解剖基础对胚胎时期脾曲局部肠管的旋转融合过

程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖关系，从而指导脾曲游离的临床

实践，达到高效、微出血的脾曲游离。

胚胎发育过关于鼠的成语 程中，肠管以SMA为中心发生旋转，旋转结束后，降

结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜（Gerota筋膜）发生融合，使降结肠固

定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的尾侧缘走形于胰体尾

的后方，从胰体尾部尾侧缘呈扇形展开，将横结肠悬吊于后腹膜。

另一方面，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，

大网膜第2层与第3层向延续，形成网膜囊背侧壁；大网膜第4层逐

渐覆盖于横结肠系膜腹侧叶并融合，形成融合筋膜（Toldt's筋膜），

共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方（图1）。

图1：胚胎时期大网膜与横结肠系膜腹侧叶的融合过程

Toldt's筋膜中潜在的间隙为Toldt's间隙。手术沿此间隙分离可避

免组织损伤和出血。在Toldt's线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能

将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的Toldt's筋

膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学

安全，又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。

左侧Toldt's间隙是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科

平面：

•

中线侧界——降乙结肠系膜根腹膜反折；

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外侧界——左结肠旁沟腹膜反折；

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头侧界——胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；

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尾侧界——骶骨岬，并经此与直肠后间隙交通；

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前界——降乙结肠、结肠脾曲系膜：

•

后界——左侧肾前筋膜。

•

左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。

结肠脾曲游离策略目前主流的脾曲游离策略主要包括外侧入路、

中间入路、前方入路（图2），以及改良术式如“三路包抄”。

图2：脾曲游离的3种主要入路。（A）中间入路；（B）外侧入

路；（C）前方入路

外侧入路是最常使用的脾曲游离办法，但术中并发症（结肠损伤、

脾损伤、胰尾损伤、术中出血）及术后并发症发生率（术后出血、切

口感染）均较高，且容易走深间隙，对于脾曲位置较高的病例亦较困

难。

相比于外侧入路，中间入路更易进入左Toldt's间隙，辨别输尿管

的解剖层次，防止对输胡昌翼 尿管的损伤。清扫253组淋巴结亦更方便，便

于结扎IMA或LCA，达到彻底的肿瘤根治。中间入路常常并非单独使

用，需要结合外侧入路切开剩余的左结肠旁沟。

前入路时，较容易进入网膜囊，有研究显示，前入路的术中总体

并发症发生率最低，术中脾和胰腺的显露较为清晰，副损伤较少。

“三路包抄”以中间入路为主，将3种入路进行融合，将脾曲游

离的困难分3步完成，降低了脾曲游离的难度。

“三路包抄”法脾曲游离

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离断思想情况怎么写 横结肠系膜根，第1次进入网膜囊

中间入路进入左侧Toldt's间隙，清扫253组淋巴结，根据肿瘤部

位结扎LCA及第1~2支乙状结肠动脉，保留IMA根为什么海水是蓝色的 部。沿已经分离

的左侧Toldt's间隙向上拓展，离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊。

该过程共需切开3层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶、大网膜第4层，

最后切开大网膜第3层。

其中横结肠系膜腹侧叶和大网膜第4层相融合，形成自由平等 融合筋膜。

进入网膜囊后，可透视胃后壁（图3）。然后沿着胰腺下缘，从内向外

切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，并与已经拓展的左侧Toldt's间隙汇

合，尽量拓展左To女生英语网名 ldt's间隙至左侧结肠旁沟。

图3：（A）离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊经历的3层膜

结构；（B）第1次进入网膜囊3层膜结构的术中图示

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离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊

向下翻转横结肠，离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊。该过程

需要切开2层膜结构：大网膜第1层与第2层。对T4期左半结肠癌，

根据“网膜弓原则”，需在距离肿瘤10cm处进入胃大弯网膜弓内，

清扫第4组淋巴结。对浆膜层未突破的肿瘤，可于距离横结肠约1cm

处的胃结肠韧带处离断，进入网膜囊。然后由内侧向外切开胃结肠韧

带英语考试等级 （图4）。

图4：网膜囊的膜解剖图示

•

离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊

由于胃的背侧系膜在胚胎发育过程中向外囊袋样展开，形成大网

膜。因此，大网膜第2层与第3层相延续，构成网膜囊内壁。大网膜

第1层与第4层相延续。从外侧入路自下向上切开左结肠旁沟，与内

侧游离的左Told's间隙会师，并离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3

次进入鲁迅的名句 网膜囊。该过程共需切开2层膜结构：大网膜第2层与第3层

的延续筋膜、大网膜第1层与第4层的延续筋膜。

值得注意的是，对于局部侵犯浆膜层的T4期左半结肠癌，应该紧

贴着脾脏下缘进行网膜囊的切除并游离脾曲。而对于浆膜层未突破的

左半结肠癌，可紧贴着脾曲结肠进行游离（图4）。游离过程中，助手

需夹持肠钳将降结肠向内侧及腹侧翻起，配合主刀左手钳，共同显露

胰体尾及侧游离的Toldt's间隙，避免损伤胰体蓝色衣服 尾及脾曲结肠。最后与

前方入路会师，完成脾曲的完全游离（图5）。

图5：三次进入网膜囊膜解剖图示

参考来源：[1]王志刚. 腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧

[J]. 国际外科学杂志, 2012, 39(008):567-570.

[2] 池畔, 王枭杰. 左半结肠切除术的争议和基于膜解剖的脾曲游离

技巧[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(004):284-289.

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