首台(套)重大技术装备保险补偿项目申请表

附件1-1

首台（套）重大技术装备保险补偿项目申请表

一、申报单位情况

单位名称

单位性质 法人代表 员工总数

注册地 研发人员数

股权结构

1

主营业务

通讯地址

境内研发中心江苏菜 有□ 无□ 境内制造基地 有□ 无□

2019年主营收联系电话

入（万元） （手机）

联系人

注册资本

（万元）

研发经费占

比（%）

二、投保装备情况

装备名称

2

对应《目录》版对应《目录》

本 编号

装备技术指标

3

核心技术与知

识产权情况

4

获得国家、省级

有关科技研发

等支持情况

销售合同中的

装备价值 合同编号

5

（万元）

是否全部完成

交付

质保期限（年） 用户名称

用户联系人

三、装备销售及交付情况

是□ 否□ 完成交付时间 年 月 日

6

用户联系电话

（手机号）

四、装备投保情况

1

投索恩照明 保装备数量

（台/套）

保险金额

（万元）

保费金额 累计责任限额

（万元） （万元）

保费发票金额保费发票号码

（万元） （8位）

保险时间 年 月 日至 年 月 日

保单编号

保险产品备案

编号

保单中是否有是否提交全部

附加条款或补是□ 否□ 附加条款或补是□ 否□

充协议 充协议

是否为续保 目，则首保年是□ 否□

承保公司名称

保险费率（%）

批单编号

7

若为续保项

份

若为续保项目，上一年度获得保费补偿资金

（万元）

五、装备质检情况

质检装备名称 质检主要参数

是否为企业自

检

是否合格 是□ 否□

质检单位营业

范围

六、承诺事项

是□ 否□ 质检单位名称

质检报告出具

时间

我单位近3年内承担的中央财政资金支持项目不存在严重问题或超期未验收且未按规定办理

延期手续，在绩效评价、监督检查中未出现违规、违法行为；我单位近3年内在质量、安全、

环保等方面未发生重大事故，不属于失信被执行人；本次申报项目未获得过中央财政资金支

持，已获得保费补偿的投保装备在本年度项目申报通知发布之日前不存包水饺作文 在“装备未全部交付、

保单未生效”等问题；本次申报的材料均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

申报单位盖章

年 月 日

2

我单位已于 年 月 日接收本次申报的全部投保装备，并悉知所购装备投保事宜，

如有不实，愿承担相应责任。

用户盖章

年 月 日

我单位出具的材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

保险公司盖章

怎么设置页脚 年 月 日

填表说明：

1.“申报单位股权结构”填写所有股权人名称和持股比例。

2睡觉故事 .“装备名称”应与销售合同、保单、质检报告等材料中的名称一致。

3.“装备技术指标”应涵盖适用目录的全部指标。

4.“核心技术与知识产权情况”应至少包括与装备相关的核心技术和授权发明专利情况。

5.“销售合同中的装备价值”为装备产品的净价值，不含物流、售后、备件、培训等费用。

6.“完成交付时间”应填写所有装备完成交付的时间；若分批交付，则应分别列出各批的交

付时间。

7.“批单编号”需列出所有批单的编号，若没有批单此项可不填。

3

附件1-2

发明专利汇总表

申报单位：（加盖公章）

序号 发明专利名称 专利号 授权时间 专利权人

专利权人与申报单位关系

1

社团面试问题

填表说明：如专利权人与申报单位不同猪肚的功效与作用 ，需填写“专利权人与申报单位关系”。

4

附件1-3

续保装备出险理赔情况

申报单位：（加盖公章）

序号 装备名称 申报单位 用户 补偿金额 补偿年份 出险原因

出险时赔付已决赔付金未决赔付金

间 时间 额（万元） 额（万元）

5

附件1-4

XX单位已获中央财政资金支持项目情况一览表

申报单位：（加盖公章）

投资情况 项目延期情况 验收情况

序获支持专项 价、监督备

项目建设国家项目批复

项目建设内容 地点（XX组织项目实施情况 （或合同规申报单位 项目名称

省XX市） 部门 能力的近义词 定）实施期

年份 类别 检查中注 号

在相关

绩效评

计划已完到位

总投成投财政

资 资 资金

是否经批批准 延期后的项是否完验收结

准延期 单位 目实施期 成验收 果

存在的

问题

填表说明：

1.本表“已获中央财政资金支持项目”包括历年来获得工业和信息化部支持的工业转型升级项目以及2016年以来获得其他国家相关部门支持的中央财政

资金项目。

2.项目建设内容应与项目批复的建设内容一致。

3.项目实施情况应该包括实施进度，是否达到批复预期目标等。

4.填写专项类别时，如是工业转型升级项目，填写转型升级，否则注明其他相关专项名称。

5.如在相关绩效评价、监督检测中存在问题，则须明确填写在哪一年度由哪个部门组织的绩效评价或监督检测，存在简笔画消防车 什么问题等内容。没有问题则填无。

6.如2016年以来没有承担过中央财政资金支持项目，则在项目名称中填写无。

6