浅析小柴胡汤治疗“大便硬”与“大便溏”

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６６．． Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２ Ｖｏ１

（４）Ｎｏ．１３

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３讨论

尚需要大样本临床观察和实验研究，以进一步评价麝香保心丸

治疗冠心病心绞痛的有效性和安全性。

麝香保心丸是选用人参、麝香、苏合香酯、冰片、肉桂、

蟾酥、牛黄提炼研制而成的中成药，该药具有抗动脉粥样硬化

参考文献：

［１］陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２０１０：２８２

【２】肖素芹．麝香保心丸治疗不稳定型心绞痛疗效观察［Ｊ］．中西医结合心脑血

管病杂志，２００９，８：８８７．８８８

［３］冯玲，付小奎，崔永强．治疗冠心病心绞痛中成药的应用现状［Ｊ］．中西医结

的作用，能对抗内膜损伤的炎症反应及成长教育 由于炎症所引起的纤维

增生，亦有保护血管，促进血管的再生，抑制动脉粥样硬化的

形成和发展，降低血脂，保护心肌。麝香保心丸能多环节发挥

冠心病治疗作用，能迅速扩张冠状动脉，迅速缓解心绞痛症状，

稳定动脉斑块，减少心血管危险事件，缓解心肌耗氧和氧供的

矛盾，从而减少心绞痛，从根本上改善心肌供血［ 。］。

从本研究结果来看，麝香保心丸在改善心肌缺血、稳定粥

样斑块方面有良好的疗效，连续应用２周后，本组临床观察无

过敏及其他不良反应，疗效肯定，使用安全，是治疗稳定型心

绞痛的理想药物，值得临床推广使用。由于本研究例数较少，

合心脑血管病杂志，２００９，８：８１ １－８１４

作者简介：

孙桂玲（１９７４．），女，硕士，山东省临沂市人民医院心内科，主治医

师。

编号：ＥＡ．１２０３１４０２（修回：２０１２—０７—１０）

浅析小柴胡汤治疗“大便硬 与“大便溏

Ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ Ｏｆ ｔｒｅａｔｉｎｇ“ｈａｒｄ ｓｔｏｏ烟台南山 ｌ’’ａｎｄ“ｌｏｏｓｅ ｓｔｏｏｌｓ”ｗｉｔｈ

ｔｈｅ Ｘｉａｏ Ｃｈａｉ ＨＵ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ

曾遥

（广州中医药大学针灸推拿学院，广东 广州，５１０４０５）

中图分类号：Ｒ２２说普通话的好处 ２．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７４．７８６０（２０１２）１３．００６６．０２

【摘要】本文从原文学习、原因分析、方药分析、用药注意四个方面，分析《伤寒论》中小柴胡汤治疗“大便硬”与“大

便溏”的遣方用药和治病机理，为小柴胡汤的准确运用提供支持。

【关键词】小柴胡汤：大便硬；大便溏：机理

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｏｒｉｇｉｎａｌ ｓｔｕｄｙ，ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃａｕｓｅｓ，ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｎａｌａｙｓｉｓ，ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｆｏｕｒ ａｓｐｅｃｔｓ，ｔｏ

ｎａｌａｙｚｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｓｈａｎｇ Ｈａｎ Ｌｕｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｘｉａｏ Ｃｈａｉ Ｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｏｏｌ ｈａｒｄ ａｎｄ ｌｏｏｓｅ ｓｔｏｏｌｓ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｕｒｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｔｏ

ｐｒｏｖｉｄｅ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｒ ｆｈｅ ａｃｃｕｔｒａｔｅ ｕｓｅ ｏｆｔｈｅ Ｘｉａｏ Ｃｈａｉ Ｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ．

［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｘｉａｏ Ｃｈａｉ Ｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｈａｒｄ ｓｔｏｏｌ；Ｌｏｏｓｅ ｓｔｏｏｌｓ；Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ

《伤寒论》是中医四大经典之一，示后人以辨证论治的法

度。纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，发现其既可治疗

“大便硬”，又可治疗“大便溏”，异病同治，独具特色，又

难免为学习者造成困惑。因此，探讨其理法方药和临床运用，

对于准确地运用小柴胡汤具有重要意义。笔者现从原文学习、

原因分析、方药分析、用药注意四个方面进行论述。

１．２原因分析

本条出现的“大便硬”的原因，可以从两个方面理解：一

是风寒束表，卫气郁blame 闭，上狗晕车 焦失于宣通，里阳不得畅达，导致

表里不和，邪热郁结于内，出现“大便硬”。二是少阳枢机不

利，气液失输，升降皆难，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。

１＿３方药分析

１小柴胡汤治疗“大便硬”

１．１原文学习

此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢

机通利，卫气宣通，表邪疏散而里气自通。

方中柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩善

于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡相配正中病机，

《伤寒论》原文１４８条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，

手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结， 使整个方剂达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗

必有高一军训 表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴 出而解”的疗效。

结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉

紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知

非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

１．４应用注意

临床运用小柴胡汤治疗“阳微结”一证，必须透彻理解原

文意思，理解少阳主治之“半在里半在外”的症状，理解“三

阳合病，治从少阳”的真正含义，才能在临证时取的良好的疗

效。

四诊合参，既有头汗出，微恶寒，津液不达四末而手足冷

的太阳证，也有大便硬，阳微结于里的脉沉，结而不出的脉细

等阳明，且有心下满，口不欲食的少阳证，即“半在里半在外

”

。

服药后，需要密切关注病情的变化。正如郝万山老师所讲：

“上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向

ＣＪＣＭ中医临床研究２０１２年第４卷第ｌ３期 ．６７．．

肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，

等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，大便通了，这个阳微

结的证候就会缓解。”

当然，若服小柴胡汤后，症状减轻，但病未全去，可在小 然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至

柴胡汤中加入大黄或少予调胃承气汤，得大便通则解。

２小柴胡汤治疗“大便溏”

２．１原文学习

《伤寒论》原文开始菜单打不开 ２２９条：“阳明病，发潮热，大便溏，小

便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”

冉雪峰《冉注伤寒论》说到：“阳明病，非小便多液伤，

即液涸无小便。今大便调，小便亦调，证明胃家完整不实。”

阳明病，发潮热，有似阳明腑实证，但却无腹部硬满、大便硬、

谵语、手足溅然汗出等阳明腑实证，而有大便溏，小便自可，

更有胸胁满的少阳证。治疗时不宜下，而该用小柴胡汤之和解。

２．２原因分析

少阳位于半表半里，与胸腹间脏腑联系紧密，与脾胃联系

尤为显著。在小柴胡汤主治证中的“默默不欲饮食”、“喜呕”，

以及或然证中的“腹中痛”都是少阳之邪气影响脾胃导致的一

系列症状。此条原文中出现“大便溏”，亦是由于胆气抑郁，

不能疏土，土不运化水湿所致之证。

２ｌ３方药分析

阳明病，发潮热，但未至里实，反而出现大便溏，小便自

可，说明此大便溏非阳明腑实引起的热结旁流，亦非小便不利

而致的大便反溏。因此，治疗上不可用下法，亦不可用“利小

便而实大便”的治法。在上述症状基础上，还现胸胁满一证，

故可用小柴胡汤治疗。正所谓“但见一证便是，不必悉具。”

柴胡大量使用，可以达到解热的功效【 ，在加黄芩清热、

止利，相互配伍，而使清热力加强且能治大便溏。与他药和用，

有寒有温、有升有降，调和枢机，和解少阳而清热止利。

２．４应用注意

临床应用不可凡见大便溏都用和法，大便溏出现少阳证

时，才可考虑用小柴胡汤，必要时还需加减灵活应用。日本汉

方家汤本求真在其著作《皇汉医学》中注解２２９条言：“以余

之试验，则本方不特限于本病，凡一般之急性、亚急性、慢性

卡他炎，尤以小儿之疫痢，消化不良等，最有奇效。若效力微

弱时宜加芍药；有不消化之便或粘液、粘血便时，宜加大黄， 通过对《伤寒论》中小柴胡汤治疗“大便硬”、“大便溏”

有口舌干、发热、烦渴等症时，当加石膏。” 的分析，提示我们在临床实践中，当病人出现大便硬、大便溏

同时，由于此证的大便溏，是阳明热而不实，且合于少阳， （或出现热利、痢疾），必须全面了解，细辨六经与方证，抓

因此还需要与如下方剂相互鉴别使用。

大柴胡汤：两方均可治疗少阳、阳明合病，方证是在小柴

胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或

热结旁流而现溏。而小柴胡汤出现的大便溏非阳明腑实之热结

旁流证。

３病案举隅

为更好地理解小柴胡汤治疗大便硬、大便溏的临床运用，

现举两个古今验案各一则，以供参考。

３．１清余震所著《古今医案按》医案

“北宋医家孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下

无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。

孙日： ‘此即仲景所谓半在表、半在里，脉虽沉紧，不得为少

阴病也。’投以小柴胡汤而愈。盖四肢凉，脉沉紧似乎少阴；

胸而还；今有头汗出，似乎阳虚，故曰，汗出为阳微。然少阴

额上冷汗，则为阴毒矣，故日，阴不得有汗，今头汗出，知非

少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，

可知其为大柴胡汤矣。此亦阳证似阴之一种也。”

笔者按：此案与《伤寒论》中所言症状类似，用小柴胡汤

治愈，深得力于仲景也。从其治疗来看，运用小柴胡汤治疗大

便硬，需要抓住“半在表、半在里”的小柴胡汤证。另外在如

果运用小柴胡汤后，仍然大便硬，不能痊愈，可以考虑用大柴

胡汤，此点可供参考。

３－２近代经方大师胡希恕验案

患者甲，男，４０岁。初诊日期１９４３年７月，平素甚健，

又白又胖，入夏染疫、高烧、腹痛。下利后重，便意频频，恶

心，呕吐乃至水浆不入。以至大便日行３Ｏ余次，所下血水，

色黑灰暗，其味恶臭。最后所下仅为点滴血浆样血水，坐厕不

起，曾去市大医院治疗无效，中医诸医束手，延胡老诊治。赴

其家诊时，面色苍白而灰暗，舌苔白根腻少津，脉细数，病情

如上述。危重己极，此时病己无表证，证属少阳阳明并病，汗、

下均非所宜，唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：柴胡八钱，

黄芩三钱，党参三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘

草二钱，生石膏三两。另西瓜一个，嘱其频频吃。

结果：开始吃西瓜与喝水一样，吃了即吐，嘱吐了继续吃。

翌日即见效，２日后吐止，气力增，渐可坐起。家人苦其不能

进食，胡老嘱其近两天万不可进食。至第７日，腹泻明显好转，

一

日２～３行，病人诉胃有凉感，知内热己去，与小柴胡汤去

党参，加西洋参三钱。第８曰即能吃，细心调养，半月痊愈。

按：小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证，可用

于感冒、肺炎、肝炎、脑炎等各种疾病出现该方证时，用之皆

效，但是不论是哪种病，没有出现该方证时用之也是无效的。

临床小柴胡汤有治疗痢疾的机会，甚至“噤口痢”都可运用。

本案说明小柴胡汤可治疗热痢而现柴胡证。

４总结

住病机，从而准填写志愿 确选用小柴胡汤，必能效如桴鼓。

参考文献：

［１】冯世伦，等．经方传真：胡希恕经方理论与实践［Ｍ】．修订版．北京：中国中医

药出版社，２００８．６

［２］清・余震．古今医案按［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００７．７

【３］冯世伦．中医临床家胡希恕 川．北京：中国中医药出版社，２００１．１

［４】梅国强．伤寒论讲义［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３．１２

［５］张树生．神农本草经理论与实践 ．：ｌｂ京：人民卫生出版社，２００９．１０

编号：ＥＡ．１２０４１８１２１（修回：２０１２．０７．１０）