自发性小网膜囊内大出血1例

自发性小网膜囊内大出血1例

吴有军;曹志宇;董立国;刘卫平;蒲永东

【摘 要】@@ 1 临床资料 患者男,75岁,主诉四大文化遗产 "中上腹隐痛3d,加重2h,伴晕厥、呕

吐"就诊于我院急诊科.入院时体温36.5℃,脉搏122次/min,呼吸22次/min,血压

70/40mmHg.急查血常规:白细胞(WBC)18.71109/L，红细胞(RB3)5.11012/L,

血红蛋白(HGB)162g/L,血小板(PLT)263109/L,中性粒细胞(NEU)0.789,淋巴细胞

(LYM)0.115;血淀粉酶:84U/L;肌酸激酶同工酶(CK-MB):2.95ng/ml;床旁B超:上腹

部异常回声(积血?)、腹腔积液,腹主动脉硬化改变.初诊为"腹痛待查:溃疡病穿孔?坏

死性现代诗派 胰腺炎?内出血?".给予扩容、升压等治疗.

【期刊名称】《解放军医学杂志》

【年(卷),期】2011(036)004

【总页数】1页(P423-423)

【关键词】自发性出血;小网膜囊;腹卒中

【作 者】吴有军;曹志宇;董立国;刘卫平;蒲永东

【作者单位】100091,北京,解放军309医院普通外科;10四年级数学日记 0091,北京,解放军309医

院普通外科;100091,北京,解放军309医院普通外科;100091,北京,解放军309医院

普通外科;100091,北京,解放军309医院普通外科

【正文语种】中 文

【中图分类】R657.2

1 临床资料患者男，75岁，主诉“中上腹隐痛3d，加重2h，伴晕厥、呕吐”就

诊于我院急诊科。入院时体温36.5℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压

70/40mmHg。急查血常规:白细胞（WBC）18.71109/L，红细胞（RBC）

5.11012/L，血红蛋白（HGB）162g/L，血小板（PLT）263109/L，中性粒细

胞（NEU）0.789，淋巴细胞（LYM）0.115;血淀粉酶:84U/L;肌酸激酶同工酶

（CK-MB）:2.95ng/ml;床旁B超:上腹部异常回声（积血？）、腹腔积液，腹主

动脉硬化改变。初诊为“腹痛待查:溃疡病穿孔？坏死性胰腺炎？内出血？”。给

予扩容、升压等治疗。

请我科会诊，查体:血压80/45mmHg左右，急性病容，神志清，精神差，皮肤黏

膜无苍白、黄染，腹部平坦，腹肌稍紧，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为著。追问

病史，患者既往体健，否认外伤及高血压、肝硬化、血液病等病史。分别在右下腹

和左下腹以普通注射器行诊断性腹腔穿刺，结果均为阴性;胸腹部X线片未发现异

常征象;腹部CT平扫提示腹腔及小网膜囊积血（图1）。诊断为失血性休克、腹腔

出血待查。予转入我科拟急诊手术，后因患者血压逐渐回升恢复正常，遂继续非手

术治疗并逐步停用多巴胺。当日下午在B超引导下于右侧腋中线肝周穿刺，抽出

暗红色不凝血20ml，急诊行DSA腹腔动脉-肝动脉及肠系膜上、下动脉造影，未

见活动性出血及血管畸形。患者在非手术治疗下病情稳定。1周后行腹部增强CT

扫描加三维重建，影像诊断结论为:①腹腔及小网膜囊积血，与前片比较出血有所

吸收;②肝脏多发囊肿;③左肾囊肿;④扫描所及腹主动脉及其主要分支、门静脉系统、

下腔静脉及出血区域均未见异常血管改变。胃镜及病理:胃（窦）黏膜中度慢性炎，

腺上皮有增生，轻度肠上皮化生。患者一般情况良好，饮食、二便正常，无不适主

诉，生命体征稳定，复查血常规:WBC 6.4109/L，RBC 3.671012/L，HGB

112g/L，PLT 189109/L，NEU 0.648，顺利出院，随访半年无复发，近期复查

CT除肝、左肾囊肿外无其他异常。

显示十二指肠内侧、胰腺前方边界清楚、密度均匀，其后可见巨大血肿，CT值为

57HU（箭头示）

2 讨 论1909年Barber［1］女性血尿 首次报道了自发性腹腔内出血，“腹卒中”一词则

于1931年由Green和Powers［2］提出，之小馄饨的包法 后被广泛用于描述各种原因导致的

腹腔乃至腹膜后自发性急性大出血，粗略估计中英两种文献记载的共400～500

例。小网膜囊内出血，在Baum［3］于1竹子成语 967年发表的报道中亦被称为“小网膜

囊卒中”，是非常罕见的腹卒中类型，其发病原因或出血部位包括:腹腔干及其分

支的动脉瘤，脾或脾静脉破裂，胰腺肿物，血友病以及肾癌。本例缺乏明确致病因

素，且经非手术治疗治愈，尚未见类似文献报道。

临床表现和诊断方面，本病多以急性上腹痛起病，有时伴恶心、呕吐或腹胀，查体

上腹部压痛明显，如血液经网膜孔流入腹腔，可出现反跳痛和肌紧张，失血量大者

可发生休克。由于发病率低以及症状体征不典型，易与胃十二指肠或胆胰疾病混淆，

甚至被误诊为“急性阑尾炎”而行手术治疗［3］，因此需酌情选择适当的辅助检

查美国独立 ，具体原则及注意事项如下:①B超简便快捷，床旁就可进行而无需搬动患者，

应作为首选;②由于应激反应和血液浓缩，血常规可能表现为炎症而非失血，正如

本例患者白细胞显著增高、血红蛋白不降反升;③因出血主要局限于小网膜囊，而

腹腔内积血较少或无，故常规腹穿易得到假阴性结果，此时在B超引导下穿刺可

显著提高阳性率;④CT对本病有很高的诊断价值，腹平片可提供重要的鉴别诊断信

息，但为安全起见二者最好在患者血流动力学比较稳定时进行检查;⑤血管造影对

静脉性出血无意义，将其用于原因不达喜说明书 明的腹卒中患者需慎重把握指征;⑥如病情进

展迅速，即使诊断尚不明确，也应及时手术以挽救生命。

治疗方面，既往报道的腹卒中病例多被施以急诊手术，但据统计41.0%～53.8%

患者进腹前出血已停止［4］，彻底探查也终未明确出血部位，说明该病有时具有

一定自限性，结合本例诊治经验，笔者认为如果患者生命体征稳定且可排除持续性

活动出血，不妨在严密观察下采用非手术疗法，无宝宝舌苔厚 治疗措施的诊断性开腹手术对患

者弊大于利。

综上所述，对于不典型急性上腹痛患者，临床医生接诊时应考虑到本病的可能，综

合运用各种实验室和器械检查以及时作出正确诊断，手术或非手术疗法取决于患者

具体的病情变化。

【相关文献】

［1］Barber -abdominal haemorrhage associated with labour［J］. Br Med J，

1909，2（2534）:203-204.

［2］Green WT，Powers -abdominal apoplexy［J］.Ann Surg，1931，93

（5）:1070-1074.

［3］Baum sac apoplexy［J］.Am J Surg，1967，113（5）:688-691.

［4］陈福真.内脏血管破裂引起腹内出血的若干问题［J］.中国实用外科杂志，1997，17

（7）:394-396.