CVIA述评关于STEMI和NSTEMI的一些看法

CVIA述评关于STEMI和NSTEMI的⼀些看法

在最近⼀期的CVIA上，美国佛罗⾥达⼤学医学院的 Conti C. Richard 教授就 STEMI 和 NSTEMI 相关的⼀些问题发表了

⾃⼰的看法，其主要观点有以下两⽅⾯：

（⼀） 关于STEMI和NSTEMI

⾸先， Conti教授认为STEMI这⼀术语不应作为⼀个临床诊断，它是对急性⼼肌梗死患者⼼电图的描述，提⽰⼼外膜动

脉闭塞，正存在持续缺⾎。⼼肌梗死是临床诊断，⼼电图是实验室检查之⼀。

⽬前，ST段抬⾼的⼼电图异常其价值在于指导制定治疗策略，如果有ST段抬⾼，就提⽰冠状动脉闭塞或近期闭塞过，

此时可⾏冠状动脉造影和⼼室造影来确定，应⽴即启动转运⾄导管室进⾏PCI治疗。对于常规12导联⼼电图正常但症状

典型、肌钙蛋⽩升⾼的患者，除了还需⾏V7-9导联检查，以发现左室侧壁有⽆梗死外，Conti教授还建议参照⼼电图新

出现CLBBB的胸痛患者，早期⾏冠状动脉造影甚⾄是PCI治疗。

与ST抬⾼⼼肌梗死时⼼外膜下冠状动脉传输⾎管闭塞不同，NSTEMI患者的发病机制主要是⼼肌氧耗/氧供失衡，这些

患者也可能有冠状动脉闭塞，但常有侧⽀循环⾄梗死相关动脉远端。除了⼼肌耗氧量增加的原因，NSTEMI还可能是由

于斑块破裂或斑块表⾯⾎栓附着后⼼肌微循环栓塞，此时冠状动脉造影显⽰⼼外膜冠状动脉⾎流通畅，⼼外膜冠状动脉

PCI/⽀架将不起作⽤，但药物治疗可能有⽤。

要注意在急诊室表现ST段没有抬⾼但肌钙蛋⽩升⾼的⼀部分病⼈，在院前或是⼼电图检查前可能曾有⼼外膜动脉完全

阻塞和ST抬⾼的经历。这部分患者可能是⾃⾝纤溶系统激活后⾃发再通从⽽ST回落，但可能仍有持续缺⾎，梗死相关

冠状动脉也可能仍有⾼度狭窄。关于急性⼼肌梗死患者梗死相关⼼外膜⾎管已经恢复⾎流还要不要进⾏PCI，教授认为

只有经过冠状动脉造影证实IRA⾎管⾎流通畅就像PCI术后⼀样⽔平时才能接受保守辞职个人原因 治疗。他还提到此时可以借助FFR

来判断⼼外膜⾎管是否真的“通畅”。

STEMI患者的短期死亡率⾼于NSTEMI患者，但NSTEMI患者的长期死亡率较⾼。⼀些研究证实，对于STEMI和

NSTEMI患者，早期⾎运重建与长期预后的改善相似。

Conti教授认为NSTEMI与STEMI相⽐风险相似，只要是急性⼼肌梗死都应该考虑早期左⼼导管检查和可能的PCI/⽀架治

疗。只有造影证实IRA充分开放才能选择保守治疗。如果对那些临床判断⼼外膜⾎管再通的患者⾏造影检查，也许会让

⼈吃惊的发现其实相当⽐例患者仍存在⾎流闭塞。

从 Conti教授的观点中我们可以感受到，STEMI和NSTEMI尽管发病机制有所差异、临床表现不尽相同，但都可能从早

期的侵⼊性评价/介⼊治疗中获益。除了初始⼼电图ST段是否抬⾼对临床判断还存在⼀定局限性外，相关的研究也证实

NSTEMI可从早期PCI治疗中获益。

在我们⽬前的临床实践中，除了以⼼电图ST段是否抬⾼爬山虎怎么种 来指导治疗策略的选择依据，在急诊室就应通过各种⽅式来做

危险分层，根据发病时间、症状、⾎流动⼒学指标、TIMI评分/GRACE评分等，识别可能从早期侵⼊性诊疗获益的病

⼈，以进⼀步改善胸痛患者的临床结局。

关于NSTEMI早期介⼊⼲预的治疗策略，在国内也有⼀些完成或是正在进⾏的随机对照研究，例如正在进⾏的DEAR-

OLD研究，就是针对75岁以上NSTEMI患者进⾏的对⽐早期PCI 和择期PCI疗效和安全精致反义词 性的多中⼼RCT，期望能给出我

们国⼈的循证证据。 Conti教授也提到了FFR在急性⼼肌梗死早期介⼊诊疗中的应⽤，但考虑到狭窄部位仍可能徐字 有⾎牛肾 栓

以及急性期冠脉微循环障碍的影响，⽬前在ACS患者急诊PCI中FFR的应⽤价值还⼗分有限，这也是需要我们去探索的

领域。

（⼆） 如何处理急诊室同时出现两名急性ST段抬⾼⼼肌梗死的病⼈？

由于⼈员、导管室等资源有限，同时就诊的两个病⼈都是急性⼼肌梗死，急诊室的医师常常很难决定如何分诊病⼈。

Conti教授认为选择关键是不同患者梗死发⽣的时间。他认为最好的办法是⾸先将肌钙蛋⽩初始正常或接近正常的患者

转运⾄导管室接受介⼊诊疗。

正如Reimer和Jennings在动物实验中证实，该患者可能在最近⼏个⼩时内（即不元旦快乐英语 到4～6⼩时）发⽣了⼼肌梗死，并且

可能有更多可挽救的梗死周围缺⾎⼼肌。相⽐之下，肌钙蛋⽩已经升⾼的患者可能在到达急诊室4～6⼩时之前就已经发

⽣了充分梗死，其梗死周围缺⾎组织的可挽救性较差。在前⼀病例中，短的D-to-B时间是关键的，在后⼀病例中，D-to-

B时间可能不那么关键。

B时间可能不那么关键。

如果同时遇到两例STEMI的患者，我们中国的医⽣恐怕真是会陷于尴尬之中。在临床实际⼯作中，这种情况时有发⽣。

是根据先来后到决定进导管室的先后次序？还是按 Conti教授的建议先做发病时间更短的？其中涉及到了医学专业中急

性⼼肌梗死病理⽣理改变的机制，也不可避免的遇到社会伦理学甚⾄是法律上的难题。

总的来说， Conti教授提醒我们，遇到急性⼼肌梗形容茶的词语 死患者，我们需要重新思考每种情况下应该做什么，⽽不是依据有⽆

ST段抬⾼⼀概⽽论。

述评⼈简介：

范振兴，男，内科学博⼠，⾸都医科⼤学宣武医院⼼脏内科副主任医师。主要从事⼼⾎管危重症诊疗和冠⼼病、先⼼病

介⼊治疗。发表SCI及核⼼期刊⽂章⼗余篇；参与多项国际和国内电热水壶维修 多中⼼临床研究，如RE-LY 研究和PLATO研究；参与

《冠⼼病基础与临床》、《⼼脏病学实践》、《⼼⾎管疾病药物治疗学》、《⾼⾎压诊治新进展》、《⼼⼒衰竭与

RAAS系统》等学术专著的编写与编译。主持北京市⾼⾎压重点实验室、⾸都医科⼤学教学改⾰课题、⾸都医科⼤学校

长基⾦课题等；参与国⾃然基⾦课题两项及多项省部级基⾦项⽬。学会任职：中国⽼年医学学会⾼⾎压分会青年委员会

委员，中国医师协会⾼⾎压专业委员会⾎压测量与监测⼯作委员会委员，中国医药教育协会⾎管医学专业委员会常务委

员，北京⾼⾎压防治协会理事，北京医学会⾎栓与⽌⾎分会青年委员会委员，北京医学会⼼⾎管病学分会⾎管专业学组

委员。

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