上颌骨切除术后组织缺损的修复

第１９卷第３期山东大学基础医学院学报

Ｖ０１．１９，Ｎｏ．３

２００５年６月

Ｊ

ＰＲＥＣＵＮ

ＭＥＤＣＯＩ工ＳＨＡＮＤＯＮＧＪｕｎｅ

ＵＮＩＶ２００５

文章编号：１００８—８２０２（２００５）０３—０１５６—０３

上颌骨切除术后组织缺损的修复

阎志毓，纪维纲，叶星，樊扬诗

（北京军区总医院耳鼻咽喉科，北京１００７００）

摘要：目的：探讨上颌骨切除术后组织缺损修复的方法。方法：回顾分析４５例鼻窦肿瘤行上颌骨切除，

即刻用全额肌皮瓣、颞肌皮瓣、胸大肌皮瓣等修复组织缺损患者的临床资料。结果：成功４１例，切口一期愈

合，无明显并发症，全部转移瓣存活，血供良好。皮瓣部分坏死４例，移植组织瓣边缘坏死，创面延期愈合。

结论：完整上颌骨切除仅有硬腭缺损可用赝复体修复，眶周及上颌骨的上部切除选择颞肌皮瓣，全额肌皮瓣

修复，下部切除可选择局部皮瓣或黏膜瓣修复；眶底缺损选择颞肌区域性皮瓣、全额肌皮瓣较好。

关键词：鼻窦肿瘤；东莞公租房 上颌骨缺损；外科手术

中图分类号：Ｒ７３９．６２文献标识码：Ａ

Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｆｏｒｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｄｅｆｅｃｔｉｎｓｉｎｕｓｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ

ｐａｒａｎａｓａｌｎｅｏｐｌａｓｍ

ＹＡＮａｌ

Ｚｈｉ一）ｒｔｌ，ＪＩＸｉｎｇ，ｅｔ

Ｗｅｉ—ｇａｎｇ，ＹＥ

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ｏｆＧｅｎｅｒａｌ

Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ

Ｍｉｌｉｔａｒｙ

１００７００，Ｃｈｉｎａ）

Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｆｏｒｔｙ

ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔ

ｔｈｅｄｅｆｅｃｔ

ｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙｐａｒａｎａｓａｌ

ｉｎｓｉｎｕｓ

ｎｅｏｐｌａｓｍｓ

——ｆｉｖｅｗｉｔｈｓｉｎｕｓａｎｄｔｈｅｄｅｆｅｃｔｆｒｏｎｔａｌｍｕｓｃｌｅ

ｐａｔｉｅｎｔｓｎｅｏｐｌａｓ咖啡酸 ｍｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙｒｅｐａｉｒｅｄｂｙ

ｐａｒａｎａｓａｌ

ｗｅｒｅ

ｆｌａｐ，ｔｅｍｐｏｒａｌｆｌａｐ，ａｎｄｐｅｃｔｏｒａｌｉｓｆｌａｐ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｆ０ｎｙ—ｏｎｅ

ｍｕｓｃｌｅｍｕｓｃｕｌｕｓｈａｄａｌｌ

ｍａｊｏｒ

ｃａｓｅｓ

ｋｉｎｄｓｏｆ

ｆｌａｐｓａｌｉｖｅ，４

ｃａｓｅｓｎｏｓｅ

ｈａｄｎｅｃｒｏｓｉｓ．Ｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎｂｒｅａｔｈ

ｐａｒｔｉａｌ

ｏｆａｎｄ

ｔｈｒｏｕｇｈｍｏｕｔｈ，ｄｅｇｌｕｔｉｔｉｏｎｓｐｅｅｃｈｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ．Ｃｏｎ－

ｏｒ

ｗｅｌ＇．ｅ

ｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ

ｆｏｒｅｈｅａｄａｎｄｕｓｅｆｕｌｔｈｅｏｆ

ｆｌａｐｔｅｍｐｏｒａｌｉｓｒｅｇｉｏｎａｌｆｌａｐｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙｓｕｒｇｉｃａｌ

ａｒｅ

ｉｎｒｅｖｉｓｉｏｎ

ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ

ａｎｄ

ＳＵ・

ｐｅｆｉｏｒｐａｒｔｉａｌｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙｒｅｇｉｏｎａｌ

ｄｅｆｅｃｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｓｉｎｏ—ｏｒｂｉｔａｌｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅ

ｗｉｔｈ

ｏｒ

ｄｅｆｉｃｉｔｓ．Ｔｈｅ

ｆｌａｐｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ

ａｎｄ

ａｒｅ

ｉｄｅａｌｔｈｅ

ｆｏｒ

ｃｏｍｐｌｅｔｅ

ｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙ．

Ｋｅｙｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｍａｘｉｌｌｅｃｔｏｍｙｄｅｆｅｃｔ；Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ

ｗｏｒｄｓ：Ｐａｒａｎａｓａｌ

ｓｉｎｕｓ

因晚期鼻窦肿瘤侵袭范围大，受累组织广泛，手

侧、软腭组织缺损应用带蒂组织瓣立即修复，应用部分组织

术切除后易形成口腔、鼻腔、眶周、面部及颅底较大

瓣行软腭再造。行全额肌皮瓣修复２ｌ例，颞大学生调研 肌皮瓣１２例，

范围的组织缺损，致使患者出现面部畸形和言语、吞

胸大肌皮瓣７例，胸锁乳突肌皮瓣修复３例，颊侧黏膜瓣修

咽功能障碍，因而，缺损修复问题术前应引起重视。

复２例。

１９８３年８月至２０００年１２月我们为４５例晚期鼻窦

２

结果

肿瘤患者行上颌骨切除术后，即刻用不同的蓝莲花吉他弹唱谱 组织瓣

修复成功４１例，切口一期愈合，无明显并发症，

修复组织缺损，探讨了上颌骨切除术后修复组织缺

转移瓣全部存活，血供良好，患者言语和咀嚼功能良

损的方法。

好，术后患者对修复区外形满意，局部无组织瓣坏死

１资料与方法

和溢脓现象。皮瓣部分坏死４例，其中３例应用全

鼻窦肿瘤行上颌骨切除手术治疗４５例中，男２８例、女

额肌皮瓣修复，１例用胸锁乳突肌瓣修复，均为老

１７例，１８～７ｌ岁，平均５０岁，其中原发于鼻腔及上颌窦３Ｉ

年、体质较差的患者，术后７ｄ，移植组织瓣局部肿

例，筛蝶窦１４例，均经病理证实，鳞癌２５例，囊腺癌１２例，肉

胀，淤血，颜色由紫红变黑，皮瓣吻合处溢脓，边缘坏

瘤５例，乳头状癌３例。Ⅲ期病变１８例，Ⅳ期病变２７例，按

鼻腔、鼻窦肿瘤治疗规范行肿瘤切除术，分别行扩大上颌骨

死，部分切口裂开，经静点低分子右旋糖酐、丹参及

切除（含眶内容物剜除）９例，上颌骨全切２４例，颅面联合筛

局部换药后无明显好转，创面延期愈合。术后张口

窦、蝶窦及病变切除及上颌骨次全切除１２例，并实施选择性

和咀嚼困难，赝复体修复后尚能保持进食，术后均常

颈廓清术，广泛性肿瘤切除后，颅眶底、鼻面部、鼻咽部、颊

规鼻饲，１０～１４ｄ后拔除鼻饲管，常规予以抗生素预

作者简介：阎志毓（１９６５一）男，北京人，北京军区总医院耳鼻喉科副主任医师，主要从事鼻疾病发稻草人读书笔记 病机理及头颈肿瘤防

治的研究。

１５６

万 方数据

阎志毓，等．上颌骨切除术后组织缺损的修复

防感染，３１例切除腭部者术前准备赝复体，术后２～区畸形不明显，不影响面部美容，患者易接受。此组

３周内多因软硬腭缺损，不适应赝复体进食稍有困

难，经功能锻炼后，经口进食良好；６例于术后因鼻

面部痉挛、疼痛进食较差，１月后症状消失进食良

好。行颅面联合手术１０例中，４例术后２周出现复

视、头疼，１月后视力恢复不佳，３月后头痛消失，３７

例对术后鼻面部外形表示满意。

３讨论

晚期副鼻窦肿瘤术后组织缺损多见于颅底、眶

底、鼻面、颊侧及软、硬腭等处，修复方法很多，但各

有特点。一般采用“就近”原则，选择近位血循环相

对较好的带蒂组织瓣修复，因其技术简便可靠，血供

丰富，血管蒂行程短，存活率高，且术后易护理。远

位带蒂组织瓣则行程较远，易受压和牵拉张力大而

致血供障碍，血管化游离组织瓣移植的技术难度大，

设备条件要求高，术后难护理。本组病例使用的是

全额肌皮瓣、颡肌瓣、胸锁乳突肌皮瓣、颊侧黏膜瓣、

胸大肌皮瓣等修复。

全额皮瓣…血供丰富，距缺损部位近，主要为颞

浅动脉供血，其额支恒定，且较顶支略长，管径较粗，

直径在ｌｍｍ以上，分布区域较广，其供血范围占整

个颞浅动脉分布范围的２／３，主要分布于前额皮肤及

额顶部头皮，并与滑车上动脉和眶上动脉以及对侧

额支吻合，两侧颞浅动脉吻合更为密集，近颅顶处形

成较密的动脉吻合网，因此，为设计超长的全额带蒂

皮瓣提供了解剖学基础。此皮瓣可取面积大，并可

根据组织缺损程度适时选用，可同时修复鼻咽部、软

腭、颅底和颊侧，还可用于鼻面部洞穿性缺损，切口

可后移至耳上５ｃｍ处，并绕至耳后，有时可连同部分

颞肌一并分离，保证部分耳后动脉分支供应皮瓣，使

皮瓣血供丰富利于存活，此手术由于额部周围大血

管和神经分布较少，手术方法简便易于掌握，取瓣时

间较短，额部皮肤缺损可用腹部及大腿内侧全层皮

片修补，腹部大腿内侧切口拉紧直接缝合，两组术者

可同时进行。发表演讲英文

颞肌位置较浅∽１，血供主要来自颌内动脉分出

的颞深前、后动脉，静脉网与动脉网伴行，在矢状面

上颞深前动脉营养颞肌的前１／３，颞深后动脉营养颞

肌的后２／３，在冠状面上血管分支与肌纤维伴行，呈

“双重羽状分布”，以此为颞肌瓣矢状或冠状劈开术瓣、舌瓣等）修复；软硬腭缺损既可用赝复体修复，也

的解剖学依据。此肌瓣血供丰富，成活率高；距口腔可用胸大肌皮瓣行腭部再造或封闭术腔。颊黏膜

颌面缺损区近，手术操作在同一视野内，十分方便。瓣、牙槽骨和腭旋转黏膜瓣都可以作为修复时的选

颞肌筋膜瓣表面无须植皮，４～６周可上皮化，在此择。颞肌区域性皮瓣、额瓣在上颌骨上部或后上部

期间对吞咽功能无影响，手术切口在发际内，术后供切除造成眶底缺损修复时是一种特别实用的选择。

万 方数据

织瓣可根据不同用途制成肌瓣、筋膜瓣、肌骨瓣等，

用于修复不同组织的缺损，用于口内时无须植皮，术

后肌瓣表面可上皮化，术后并发症少，无疼痛及咀嚼

功能障碍。

胸大肌肌皮瓣是近年用的较多，技术亦较为成

熟的复合组织瓣，既可选择带血管蒂，也可游离吻合

血管的肌皮瓣，其血供为胸肩峰动脉的胸肌支，来源

于腋动脉血管，可用于修复头颈部、面部、口底和口

咽部软组织缺损，由于此皮瓣质地似面部，血管分布

恒定，血供好，带蒂移植可旋转范围大，可供选择的

面积较大，但用于修复颌面部肿瘤切除术后的组织

缺损，存在距离较远，旋转角度较大而致使皮瓣有坏

死的可能，因此，眶内容剜除后修复颅底和眶部时以

就近选择修复组织为宜。

赝复体修复是上颌骨扩大切除硬腭缺损常用的

方法［３］，多数缺损用简单的赝复体修复是较为理想

的，但需要整形医师和头颈外科医师共同周密计划，

设计赝复体时，保留部分患侧上颌骨和部分余留牙

患者的赝复体平均拾力和咀嚼功能明显高于患侧上

颌骨全切者，因此在保证外科切除原则的基础上，保

留部分上颌骨组织和较多的颧突，可用作赝复体的

支持和固定结构，显著改变患者的咀嚼功能。此外，

保留的余留牙越多，牙周储备力就越大，可获得的固

定力和支持力就越大ＨＪ，还可作为直接咀嚼器官，承

担大部分咀嚼功能，因此，手术时应尽可能地保留余

留牙。我们在手术中，分别尝试了完整切除上颌骨，

保留部分患侧上颌骨，保留患侧上颌骨和余留牙３

种方法，术后表明，后一种方法咀嚼功能较好，但余

留牙因支持组织较少，会逐渐出现牙齿松动和脱落

而逐渐影响功能，因此，在设计上颌骨切除手术时，

应尽可能地在牙槽嵴部将骨切口向切除区移动半个

牙位，并保留一定厚度的骨壁，以便为余留牙提供足

够的支持。

我们认为，完整上颌骨切除仅有硬腭缺损一般

可用赝复体修复，软政治经济学专业 组织缺损则可根据修复部位，选

择不同的游离皮瓣、带蒂肌皮瓣修复，眶周及上颌骨

的上部切除一般选择颞肌瓣、额瓣，而上颌骨下部切

除可采用局部皮瓣或黏膜瓣（如带蒂的防暴演练总结 颊脂垫瓣、腭

１５７

山东大学基础医学院学报１９卷３期

参考文献：

［１］阎志毓，樊扬诗，纪维纲，等．带蒂全额皮瓣在晚期头颈肿瘤术后修复中的应用［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，１９９９，１３：２５４—

２５６．

［２］Ｃｈｅｕｎｇ

ＬＫ．Ｔｈｅｂｌｏｏｄｔｈｅｍｕｓｃｌｅ：ａＡｎａｔ，１９９６，１８９：４３１—４３４．

ｓｕｐｐｌｙｔｅｍｐｏｒｉａｌｉｓ

ｏｆｈｕｍａｎｖａｓｃｕｌａｒｃｏｒｒｏｓｉｏｎ

ｃａｓｔ

ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ

［３］李祖兵，安康康，傅豫川，等．上颌骨切除后即刻修复的研究［Ｊ］．临床口腔医学杂志，１９９９，１５：２７—２９．

［４］赵铱民，刘保林，袁井圻，等．上颌骨切除术与赝复体修复［Ｊ］．实用口腔医学杂志，１９９８，１４：４１—４３．

（收稿日期：２００５—０１—２双子配什么星座 ６）

文章编号：１００８—８２０２（２００５）０３—０１５８—０１

非穿透性小梁切除术联合丝裂霉素Ｃ治疗青光眼的疗效观察

梁玲１，张振红１，许立华２

（１．德州市人民医院，山东德州２５３０１４；２．德州市妇幼保健院）

关键词：青光眼；小梁切除术；丝裂霉素ｃ；治疗结果

中图分类号：１１７７５文献标识码：Ｂ

青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的月平均眼压为１４．２１ｍｍＨｇ，无１例高于２０ｍｍＨｇ。术后６—２４

疾病。以往青光眼滤过手术失败的主要原因是球结膜下成个月平均眼压为１４．８７ｍｍＨｇ，高于２１ｍｍＨｇ者２例，经按摩恢

纤维细胞过度增殖，致滤过泡下瘢痕形成，阻断滤过作用。复ｌ例，另１例眼压波动于２０．５～２３．４ｍｍＨｇ，滴噻吗心胺眼

主要并发症为滤过泡囊肿，术后浅前房、脉络膜驱逐性大出

液眼压降至正常。

血，脉络膜脱离及眼内炎等。近年，我们用非穿透性小梁切２．３滤过泡观察３—１８个月，滤过泡均弥散。

除术联合丝裂霉素ｃ的方法治疗各种青光眼６２例、７６眼，明

２．４并发症无ｌ例滤泡下囊肿形成及脉络膜脱离、脉络

显提高了抗青光眼手术的成功率，降低了并发症的发生率。膜大出血及眼内炎。黄斑囊性水肿１例为白内障继发青光

１资料与方法

眼患者。

１．１

临床资料２００２年１０月至２００４年４月我们共收治青

３讨论

光眼６２例、７６眼，其中急性闭角型青光眼２６例，慢性闭角型３．Ｉ常规的小梁切除滤过性手术常发生的并发症是浅前房

青光眼１８例，开角型青光眼９例，白内障继发青光眼６例，先

滤泡囊肿形成。术中小梁切除时，由于眼压骤降，易致脉络

天性青光眼３例。其中单眼患者，另一眼已失明或＜０．０１者膜大出血或脉络膜脱离…。非穿透性小梁切除不打开前房，

８例。男２６例，女３６例，６个月一９０岁。均用非穿透性小梁

避免了术后浅前房和滤泡囊肿的发生。同时，眼压缓慢下

切除术联合丝裂霉素ｃ治疗。

降，也避免了脉络膜大出血和脉络膜脱离的发生。

１．２手术方法显微镜下做以穹窿部为基底的结膜瓣，做３．２以往的青光眼手术后期，因手术区炎症反应，成纤维细

以角膜缘为基底的４ｍｍ５ｍｍ，１／３巩膜厚度的浅层巩膜瓣，

胞大量增殖，导致滤泡瘢痕形成，阻断滤过功能，眼压失控，

分离至角膜缘内Ｉｍｍ，将约３ｍｍ４ｍｍ粘有０．４％丝裂霉素

致手术失败。目前，国内外研究较多的抗瘢痕形成药物有抗

ｃ液的小棉片放置巩膜和结膜瓣下３０ｓ，取出棉片，用生理盐代谢药物胶纤维交叉连接抑制剂、组织型纤维酶原激活剂、

水和乳酸钠林格氏液反复冲洗巩、结膜瓣下，再做同等大小

皮质类固醇等。我们采用了丝裂霉素Ｃ，它具有烷化作用，

及厚度的中层巩膜瓣，分离至ｓｃｈｌｅｍｍ管，并剪除此瓣，见有

与ＤＮＡ分子的双螺旋形成交联，破坏ＤＮＡ的结构和功能，抑

房水渗出，如房水渗出较少，可撕下ｓｃｈｌｅｍｍ管内皮，于巩膜制增殖细胞的ＤＮＡ复制，并能抑制ＲＮＡ依赖性ＲＮＡ合

瓣下注入黏弹剂，以防止ｓｃｈｌｅｍｍ管口黏连阻塞，缝合日记一则三年级 固定巩

成乜］，从而有效地抑制成纤维细胞增殖，阻止纤维细胞产生

膜瓣，修剪结膜瓣前唇，缝合球结膜。球结膜下注射庆大霉胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成。

素２０万ｕ，地塞米松２ｍｇ，如为白内障继发青光眼，做完中层

３．３缝合球结膜前，先修剪球结膜切口前区，避免因丝裂霉

巩膜瓣后，于上层巩膜瓣前前房穿入做超生乳化植入人工晶素作用而影响切口愈合，导致结膜口漏。

体，再切除中层巩膜瓣。综上所述，非穿透性小梁切除术联合丝裂霉素Ｃ治疗

２结果

青光眼，既减轻了因术后滤过泡下瘢痕形成及滤泡囊肿，又

２．１

术后前房术后１ｄ，２例浅前房Ｉ级，均为白内障继发有效地避免了因眼压骤降而导致的脉络膜大出血，脉络膜脱

青光眼患者，未做特殊处理，均于３ｄ内恢复正常。离及术后浅前房的发生，明显地提高了手术成功率。

２．２术后眼压术后１周平均眼压为１３．１５ｍｍＨｇ，术后３个

参考文献：

［１］周炳文．临床青光眼［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２．

［２］陈祖．眼科临床药理学［Ｍ］．北京：化学工业部出版社，２００２

（收稿日期：２００４—１２—２３）

１５８

万 方数据