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论坛总结复杂性腹腔感染诊疗

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【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示

车在前-－上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊IＣU

病区主任,副主任医师。１99８年本科毕业于山东医科大学

（临床医学专业),20０5年博士毕业于上海第二医科大学（内恐怖小说大全

科学专业）。毕业后一直工作于上海瑞金医院急诊和重症监

护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验,掌握急诊常见病

的诊疗常规,能独立处理危重病。掌握多项基本操作技能,包

括:经皮气管切开、深静脉穿刺、经皮胃造瘘、呼吸机操作、

心肺复苏、透视下留置三腔胃管等。

何娟－-上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU专业临床药

师，副主任药师，IＣU带教药师,中华医学会首批师资带教。

长期从事瑞金医院急诊ICU的临床药学工作,积累了丰富的

工作经验。目前担任:中国药理学会治疗药物监测委员会青年

委员，上海市医学会临床药学分会ICＵ学组委员,上海市医

学会临床药学分会儿科临床药理学组委员，瑞金医院抗菌药

物管理小组（ＡMS)秘书。

问答整理

1.车老师好，有个问题想请教您，腹腔感染常规经验用药需

要覆盖肠球菌么？答:初始经验治疗，评估病情严重程度，根

据严重程度,选择经验用药。

2.想问下老师初始治禅悟 疗方案中为何用利奈唑胺不用万古霉素

呢?答：万古霉素，对于肾脏损伤患者,高龄,高代谢状态患ps索引 者,

调整用药较难。

3.有一个问题,我院近期有一个胰腺癌晚期患者,现在并发了

一个肝脓肿，位置不宜穿刺，医师经验性使用亚胺培南抗感

染治疗，之后血培养提示屎肠球菌,医师停掉亚胺培南，使用

万古霉素抗感染治疗。想请教车老师,这种情况还需要覆盖

G-杆菌么？因为肝脓肿亚裔患者常见是“肺克”为致病菌，

还需要使用抗阴性菌和厌氧菌的药么?谢谢老师解答答:这是

病原学流行病结果，通常,经验性用碳氢酶烯，可以覆盖肺克,

和厌氧菌。

４．①谢谢车老师的解答，目前由于患者血培养出屎肠球菌,

仅使用万古霉素抗感染治疗,还用联合抗阴性菌的药么?答:

个人意见,用替考拉宁。不需要加阴性菌。但是要注意临床疗

效的观察。毕竟有些细菌会培养不出来。②您的意思是可以

不覆盖阴性菌了?答:一般不需要，但是临床无疗效,要考虑优

化抗生素给药策略,具体可问何老师。当然混合感染因素。非

感染因素也要考虑。临床上，陷阱很多,注意鉴别，评估,思

考。

５．头孢曲松蛋白结合率高,在低蛋白血症时是不是需要减量

呢？因为游离的药物增加，药效增强了?答:游离药物浓度增

加时，分布和清除也相应增加，鉴于头孢曲松良好的安全性,

重症患者不推荐减量。

6.车老师、何老师好，请问高风林 为什么替加环素加上来的时候,利

奈唑胺还保留着?答:选择替加环素是因为ｋpｃ,虽然抗菌谱

也能覆盖阳性菌,担心针对阳性菌覆盖不足，故重叠使用一段

时间,停药观察疗效。

7.车老师您好，对于有些细菌莫西沙星没有判断折点，临床

上该如何使用？答：参考喹诺酮类代表药物环丙和左氧。

8.请问车老师如何结合患者的炎性指标及症状来界定是否停

用抗菌药物呢？答：题目太大。关键是病因去除，感染控制，

患者营养状态纠正，各个脏器基本恢复正常。

９.车老师,整个治疗过程中,直到停用抗菌药物仍然在引流，

一直的置管是否会增加感染的风险?一般是先停用药物还是

先拔引流管?谢谢!答:引流通畅,可以先停抗生素

１0.eｒｃp术中取胆汁培养是否有意义?答：有意义。

11．请问老师:对于万古霉素在重症胰腺炎中的ＶＤ和额外排

泄率的数据是怎么查到的呢?还有没有其他抗菌药物的VD

等数据呢?答:请参考我发表在EＪCP的文章,2016年的。其

他抗菌药物的ＶＤ等数据请查阅文献。

12．何老师您好,对于行ｃrrt的患者,应该怎么准确地计算出

他的总肾脏清除率，该如何调整他的用药剂量?谢谢您老师答:

如师德师风培训总结 果是主要经肾脏原型排泄的药物,需要首先估算残余肾功

能，再加上CＲRT的清除剂量，估算抗菌药物的总清除率,

据此调整剂量。

13．谢谢车老师！还有使用替加环素时一直同时使用碳青霉

烯或舒普深也是担心替加环素对阴性菌覆盖不够吗?我一直

以为Ｔigｅr很强大呢!答:铜绿哦。tiｇeｒ不强大，是吹得过

头了。

1４.车老师、何老师好，请问为什么替加环素加上来的时候，

利奈唑胺还保留着？答：替加环素对阳性菌的ＡUC/MIC需

要大于20,常规给药剂量时，替加环素对耐药的阳性菌效果

不佳。

1５．何老师，由于影响每个患者药物CRRＴ清除的因素有

很多,老师您说的CRＲT的清除剂量从哪里查到，是热病上

的那个么答:对，文献，相关参考书

1６.何老师车老师这个病历中为什么后来美罗培南换成了

特治星？答:降阶梯。减少二重感染发生。

17.老师替加环素说明书剂量小吗？有研究说体外MRSＡ优

于万古？答:体外只能提供参考。关键是体内,关键是疗效。

请多参考权威文献哦

18.何老师利奈唑胺对腹腔感染的效果好吗？替考拉宁治疗

腹腔感染是否更有优势呢答:各有利弊,关键是要看是什么病

原菌及其MIＣ,什么部位感染，患者个体病理生理状态，还

有,两个药的PKPD不同，需根据不同情况选择。

１9.请问何老师，对于新生儿的肾功能特点是否有研究呢?

可否分享一下?答:不好意思，我们是成人IＣU,新生儿没研究,

以后加强学习

20.谢谢何老师！那是否应该既然用个这个药就把剂量用足呢?

答:哪个药剂量用足呢？没听懂

21.请问何老师:对于这种特殊的危重症患者制定抗菌药物给

药方案的时候,计算初始剂量和维持剂量的时候是不是都是

按照您讲的那个公式计算得呢?如果有的时候查不到ＶD等

相关药动学数据,该怎么办呢？答:还是要参考文献，说明书

辅助。

22.何老师，您说的常规给药剂量时,替加环素对耐药的阳性

菌效果不佳，我想问的是，效果不好可不可以加大剂量，使

得替加环素玉米粒炒饭 对耐药阳性菌效果变好？然后就单用替加环素

一个药，不然乍一看像替加环素和利奈唑胺抗菌谱重叠。答:

替加，治疗阴性菌时，不推荐单用哦。阳性菌不首选替加。

关于超说明书（超剂量)使用的问题,违反常规，但每家医院

情况不同,具体应权衡利弊,谨慎使用。

23.请问何老师:对于胰腺炎、胆囊炎患者可否使用脂肪乳呢?

一般什么时间启动肠外营养？答:能用ＥN就不用PN。高脂

血症胰腺炎,避免用脂肪乳。

24.请问何老师：替加环素是不是单用很快产生耐药性呢?答:

对的

25.车老师,高脂血症急性胰腺炎,cｔ示胰周有积液，入院需要

立即用抗生素吗答:脏器功能？pct？根据疾病严重度,临床症

状,实验室和影像学检查决定是否用抗生素

26.患者体温单在美罗培南换成特治星后有所下降是否因

为特治星的治疗是否更有效呢答：并不能得出这个结论。综

合治疗的功劳。持续引流的效果，还有抗生素，还有营养.．....

27.替加对耐药阳性菌可以单用吗?答:不选择替加。替加对于

严重感染通常也不单用。耐药常州美食 阳性菌不优先推荐使用替加

28.何老师,还想问一下，脑脓肿患者万古霉素目标血药浓度

多少？脓肿已经有壁包裹了没有进行引流的情况答:１5-2

０uｇ/mＬ。

2９.请问何老师:对于VD增加的重症患者对亲脂性抗菌药物

PK是否有影响呢?答:影响不大。除非肝脏功能衰竭,此时应

调整剂量。

30.请问车老师:对于急性胰腺炎患者禁食水的情况下，如何

给予营养支持？脂肪乳可不可以用？答：插胃肠馆，输注

EN。鼻肠管,高脂血症胰腺炎不用脂肪乳。

31.谢谢何老师,有机会重整患者诊疗思路，监护要点。答:有

药的地方就有药师，就需要药学监护