伤残鉴定申请书(15篇)

2024年3月25日发(作者：魏氏)

伤残鉴定申请书(15篇)

伤残鉴定申请书1

劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，年月日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

申请事项;伤残等级鉴定

申请事由：申请人年月日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情根本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!

此致

敬礼!

申请人：

某某年某某月某某日

伤残鉴定申请书2

申请人：______，公司地址：_________。

申请事项：

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》〔GB/T16180-20某某〕，申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

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此致

敬礼

申请人：

20某某年某某月某某日

伤残鉴定申请书3

某某交警支(大、中)队(根据处理的机关书写):

我叫，男、某某岁，住:。

今年x月x日x时x分许，我在某某街某某处被一辆某某车碰撞受伤(表达事故发生的经过，可摘抄事故认定书)，经某某市人民医院诊断为:1、；2、(按医院诊断书书写)，通过某某天治疗，现在某某处仍然某某(所留下的残疾)，该残疾将在某某年内无法恢复，特向某某交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

申请内容:1、伤残等级(如有两处以上伤，应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据)。

申请人:(本人亲笔签名)

年x月x日

伤残鉴定申请书4

____市人力资源和社会保障局：

本人____，男，汉族，____年____月____日出生；身份证号码____；家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话____。

本人于20____年____月____日16：30左右，在北京地铁六号线03标工程部工作过程中，本人〔受伤经过〕。事故发生后，工程部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

此致

敬礼！

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申请人：____

____年____月____日

伤残鉴定申请书5

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年 月 日

写伤残鉴定申请书考前须知：

１、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

２、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院；伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。

３、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

伤残鉴定申请书6

申请人：某某，住所：。联系人：,联系电话：。

被申请人(受伤害职工)：，女，20某某年X月X日出生，汉族，住址，身份证号码：，是某某某某车间岗位操作工，联系电话。

请求事项

请求依法认定被申请人在20某某年X月X日右手拇指压伤为工伤。

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事实与理由

被申请人是X职工，于20某某年X月X日进入公司，在某某车间操作工岗位工作。在20某某年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在某某省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向某某省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

某某省人力资源和社会保障厅

某某年某某月某某日

伤残鉴定申请书7

一、先到〔市〕县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。

二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按以下规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：

〔一〕医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；

〔二〕医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；

〔三〕申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。

三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。

四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。

被鉴定人或其近亲属提出申请的，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情

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相对稳定；

用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。

受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。

此致

敬礼

申请人：

日期：

伤残鉴定申请书8

某某人民法院：

申请人:某某，男，19某某年某某月某某日生，汉族，农民，某某。

联系电话:。

请求事项

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

此致

人民法院

申请人

年某某月某某日

伤残鉴定申请书9

申请人：________，男，____岁，身份证号：_______________，住址：_________________，联系电话：___________。

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请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼!

申请人：某某

20某某年某某月某某日

伤残鉴定申请书10

〔一〕工伤认定申请表；

〔二〕职工本人身份证明；

〔三〕与企业存在劳动关系的证明材料；

〔四〕初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书〔或者职业病诊断鉴定书〕；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有以下情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

〔一〕属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

〔二〕从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的`证明；

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〔三〕因公、因战致残的复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

〔四〕因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

〔五〕因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；〔六〕特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

伤残鉴定申请书11

某某交警支〔大、中〕队：

我叫，男、某某岁，住：。

今年x月x日x时x分许，我在某某街某某处被一辆某某车碰撞受伤〔表达事故发生的经过，可摘抄事故认定书〕，经某某市人民医院诊断为：1、；2、〔按医院诊断书书写〕，通过某某天治疗，现在某某处仍然某某〔所留下的残疾〕，该残疾将在某某年内无法恢复，特向某某交警支〔大、中〕队提起伤残鉴定申请。

申请内容：

1、伤残等级〔如有两处以上伤，应考滤相加计算〕。

2、护理依赖程度〔如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据〕。

申请人：

日期：

伤残鉴定申请书12

某某市某某区人民法院：

申请人：

申请事项

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一、对申请人的伤残状况作出伤残等级鉴定;

二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定;(局部地区不给鉴定，南方有的地区有鉴定的)

事实与理由

诉一案，经住院治疗被确诊为右胫骨外髁粉碎性骨折，伤情比拟严重。申请人至今活动很困难。从20某某年X月某某日事故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼

申请人：

20某某年6月15日

伤残鉴定申请书13

某某劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，某某年某某月某某日生，家住，身份证号码，系_工伤职工，联系电话：

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人某某年某某月某某日在某某工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情根本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊〔超过半米即彻底看不见〕劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局〔《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字〔20x_〕070号〕认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼

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申请人：

20某某年x月某某日

伤残鉴定申请书14

申请人

申请事项：

1、伤残等级鉴定；

2、后续治疗费用鉴定。

事实与理由：

关于我诉机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额，特申请人民法院委托相关部门对在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，请委托为盼！

申请人：

日期：

伤残鉴定申请书15

某某劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，20某某年某某月某某日生，家住某某，身份证号码某某，系工伤职工，联系电话：某某

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人20某某年某某月某某日在某某工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情根本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊〔超过半米即彻底看不见〕劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局〔《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字〔20〕070号〕认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

第 9 页 共 10 页

敬礼！

申请人：

20某某年某某月某某日

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