有关工伤申请书范文(精选11篇)

2024年3月25日发(作者：熊向晖)

工伤申请书

有关工伤申请书范文（精选11篇）

在人们物质精神需求不断增长的今天，申请书与我们的生活息息相关，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是小编帮大家整理的工伤申请书，希望对大家有所帮助。

工伤申请书 篇1

申请人：xxx，xx年x月x日出生，汉族现住xx

被申请人：xxx，女，年月日出生，汉族，现住xxxx

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心(xx)法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇2

申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。

被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

请求事项

请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤申请书 篇3

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的.需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇4

xxx人力资源和社会保障局：

我司员工xx（身份证：xxx）于11月4日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇5

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇6

申请人：严某，性别男，xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xxxx。严某，男，xx年10月17日出生，

汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xxxx。

被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： ，地址： ；电话： ；

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人（签字）：

20xx年x月x日

工伤申请书 篇7

申请人：xxx，女，xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，xx年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇8

申请人：xxx

男，汉族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市xxxxxx

身份证号：xxxxxxxxxxx

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申

请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇9

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司

地址：xxxxxxx

法定代表人：xx

职务：

请求事项：请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇10

申请人：xxxx

被申请人：xxx。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。xx年五

月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血；

2、外伤性脾破裂；

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤申请书 篇11

xx人力资源和社会保障局：

我司员工xx（身份证：xxx）于xx月xx日因公出差xx，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于xx月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人xx伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日