工伤认定申请书(15篇)

2024年3月25日发(作者：和自兴)

工伤认定申请书(15篇)

工伤认定申请书1

申请人：

职工姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

用人单位：

职业/工种/工作岗位：

年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定申请书2

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

工伤认定申请书3

工伤认定申请书

申请人:____

被申请人:__x.

法定代表人:__x

委托代理人:__x

请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤.

事实及理由:__x县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__x建筑有限公司,在整理过程中,__建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人__到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

__x县劳动和社会保障局

申请人:__

工伤认定申请书4

申请人：__X，性别X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份证号码：__X，是__公司职工。 联系电话____X。

被申请人：__公司，______X。

法定代表人：__X任__职务

联系电话：______

请求事项

请求依法认定申请人在__X(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__X公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

工伤认定申请书5

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210__x295634。

被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：电话：____x

请求事项：__x

申请人：__X

____月____日

工伤认定申请书6

申请人：__，性别，__年__月__日出生，民族，籍贯，住__市__街，是__公司职工。

被申请单位：__公司，______

法定代表人：__任__职务

联系电话：______

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__x公司职工，__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

__市劳动保险部门

申请人：__x

工伤认定申请书7

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字)：××

工伤认定申请书8

__x市人民法院：

你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。

在此，被告__x请求法院委托____法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

__月__日

工伤认定申请书9

申请人：__X，性别，__年__月X日出生，民族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。

被申请单位：__公司，______X法定代表人：__X任__职务联系电话：______

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

工伤认定申请书10

申请人：__x，性别x，__年__月x日出生，民族x，籍贯__，住__x市__x街，身份证号码：__x，是__公司职工，联系电话____x。

被申请人：__公司，______x。

法定代表人：__x任__职务联系电话：______

请求事项：

请求依法认定申请人在__x（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__x公司职工，于____年__月被进入该公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：__

____年__月__日

工伤认定申请书11

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108__________8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210________34。

被申请人：____。被申请人法定代表人：法定代表人职务：电话：____x。

请求事项：__x

申请人：__x

__月__日

工伤认定申请书12

申请人：__x，性别x，__年__月x日出生，民族x，住__x市__x街，身份证号码：__x，是__公司职工。

被申请人：__公司，______x。

法定代表人：__x 职务：__x

请求事项：请求依法认定申请人在__x(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__x公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：__

申请日期：____年__月__日

工伤认定申请书13

尊敬的市劳动局：

本人：__x，男，汉族，出生于____年__月__日；现住____。

本人于____年x月__号左右为__x有限责任公司临时工，从__x年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在____年__月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往____市人民医院进行救治。

__x有限责任公司法人：__x

公司办公室电话：____

家中座机：____

当事人：__x

____年月日

工伤认定申请书14

你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

被告：_________________某公司，_________________……

法定代表人：_________________名字任某职务联系电话：_________________……

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

工伤认定申请书15

申请人：__x，男，____年__月__日出生，x族，家住__x，身份证号码：____，联系电话：__。

申请事项：请求依法认定申请人于____年__月__日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

____年__月__日晚下班，乘坐出租车回家，行至____与____交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：__x

____年__月__日