工伤鉴定申请书

2024年3月25日发(作者：谈国帆)

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工伤鉴定申请书

篇一：工伤鉴定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系 *****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***职务。

请求事项：请求依法认定申请人在***〔时间〕受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是***公司职工，于****年**月签订劳动合同〔建立劳动关系〕，在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

据据?工伤保险条例?及?工伤认定方法?之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县〔市〕劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人〔签字〕：**

****年**月**日

实用文档.

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篇二：工伤鉴定申请书

申请人：罗义奎，男，**年**月*日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：***，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心效劳区科技研发中心工程建设工程职工。联系 *****。

代理申请人：马宗艳〔罗义奎之妻〕，籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：******。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。

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