最新新型农村合作医疗制度

2024年3月17日发(作者：沈启贤)

最新新型农村合作医疗制度

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最新新型农村合作医疗制度

新式农村医疗保险规章制度，通称新农合医保，是通过政府组织、正确引导、适用，农户自愿参加，本人、全面和政府部门多方面筹集资金，以大病统筹为主导的农户医疗互助统筹规章制度。以下是我给您梳理的最新新型农村合作医疗制度有关全篇，热烈欢迎阅读文章。

20XX 年10月，我国明确指出地市政府要教育引导农户创建以大病统筹为主导的新式农村医疗保险规章制度。20XX年，我国做出推进医疗卫生改革的主要战略布局，建立新农合医保做为乡村基本上医疗保险制度的影响力。

1 基本简介

新式农村医疗保险，通称“新农合医保”，就是指由政府组织、正确引导、适用，农户自愿参加，本人、全面和政府部门多方面筹集资金，以大病统筹为主导的农户医疗互助统筹规章制度。采用个人缴费、团体帮扶和政府资助的方法筹资。

农村合作医疗是通过在我国农户自身造就的互济统筹的医疗保险制度，在保证农户得到基本上卫生服务、减轻农户因病致贫和因病返贫层面发挥了至关重要的功效。它为世界各地，尤其是发达国家所广泛存在的不足带来了一个样本，不但在中国遭受农民群众的热烈欢迎，并且在我国获得五星好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家广泛表明热情关注和巨大兴趣爱好。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年度报告中提出，我国的“乡村医生”第 2 页

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规章制度在落伍的农村地区带来了初中级医护，为不资本主义国家提升医疗服务水准带来了样版。世行和世卫组织把我国农村的农村合作医疗称之为“发达国家处理环境卫生经费预算的唯一楷模”。

2 费用报销范畴

2.1 医院门诊赔偿：

（1)卫生所及村核心卫生所就医费用报销60%，每一次就医药品费上限10元，卫生院医生临时性输液药品费额度50元。

(2）镇卫生院就医费用报销40%，每一次就医各类检验费及医疗费额度50元，药品费额度100元。

(3）二级医院就诊费用报销30%，每一次就医各类检验费及医疗费额度50元，药品费额度200元。

（4)三级医院就诊费用报销20%，每一次就医各类检验费及医疗费额度50元，药品费额度200元。

（5)中药材税票另附药方每贴额度1元。

（6)乡镇级农村合作医疗医院门诊赔偿年限额5000元。

2.2 住院治疗赔偿

（1)费用报销范畴：

A、医疗费：辅助检查：心脑电、X光透视图、拍片子、检验、针灸理疗、中医针灸、CT、磁共振等各类检验费额度200元;医疗费(参考国家行业标准，超出1000元的按1000元费用报销)。

B、60岁左右老年人在兴塔镇卫生院住院治疗，医药费和陪护费每日赔偿10元，上限200元。

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(2）报销比例：镇卫生院费用报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

2.3 大病补偿

（1)镇风险性股票基金赔偿：凡参与农村合作医疗的门诊病人一次性或全年度总计需报医疗费用超出5000元之上按段赔偿，即5001-10000元赔偿65%，10001-18000元赔偿70%。

乡镇级农村合作医疗住院治疗及糖尿病医院门诊血液透析、恶性肿瘤医院门诊放疗和化疗赔偿年限额1.1万余元。[1]

3 发展史

3.1 环境

新式农村医疗保险造的互帮互助统筹的医疗保险制度，在保证农户得到基本上卫生服务、减轻农户因病致贫和因病返贫层面发挥了至关重要的功效。它为世界各地，尤其是发达国家所广泛存在的不足带来了一个样本，不但在中国遭受农民群众的热烈欢迎，并且在我国获得五星好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家广泛表明热情关注和巨大兴趣爱好。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年度报告中提出，我国的“乡村医生”规章制度在落伍的农村地区带来了初中级医护，为不资本主义国家提升医疗服务水准带来了样版。世行和世卫组织把我国农村的农村合作医疗称之为“发达国家处理环境卫生经费预算的唯一楷模”。但自70时期末到80时代初，因为农业合作社体系的逐渐瓦解，随乡村里的“工分制”分裂，乡村医生不能根据从业诊疗主题活动来获得工分从而得到粮食第 4 页

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作物等别的消费资料，乡村医生便彻底丧失了出门从医的驱动力。

此外，因为农业合作社的分裂没法再替村里诊所的正常运转给予自有资金，造成村里的卫生防疫组织无法继续支撑点而分裂。因此从乡村医生和村里卫生站这两方面看来，自打农业合作社体系解体之后，乡村里的公共医疗体制大部分展现着真空泵的情况。农村合作医疗在接近50年的发展过程中，依次经历过20世际40 时代的萌芽阶段、50时代的创业环节、60～70时代的进步与兴盛环节、80时代的解散环节和90时代至今的复原和发展阶段。应对传统式农村合作医疗中遇到的问题，卫生部门机构权威专家与地区医疗机构进行了一系列的专题调研，为构建新式农村医疗保险奠定了扎实的理论基础。1996年年末，党中央、国务院办公厅于北京举办全国卫生工作报告，江书记朋友高度肯定强调：“如今很多农村经济发展农村合作医疗，深入人心，广大群众把它称之为“民生工程”和“德政””。

伴随着在我国经济社会的飞速发展，有很多人逐渐了解到，“三农”问题是关联党和政府全面性的根本问题。则不解决好农户的医疗救助难题，就不能完成全面建设小康社会发展的总体目标，也算不上智能化社会发展的彻底创建。很多的理论基础研究和社会经验也已说明，在乡村创建新式农村合作医疗规章制度刻不容缓。

新式农村医疗保险规章制度从20XX年起在国内一部分县(市)示范点，到20XX年逐步推进基本上遍布全国农村百姓。

3.2 进度

20XX年10月，《党中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作第 5 页

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中的决定》明确提出

新式农村医疗保险：要“逐渐确立以大病统筹为主导的新式农村医疗保险规章制度”， “到20XX年，新式农村医疗保险规章制度要基本上遮盖农村百姓”，“从20XX年起，财政资金对西部地区除城区之外的参与新式农村合作医疗的农户每一年按平均10 元分配农村合作医疗补助资金，地方财政对参与新式农村合作医疗的农户补贴每一年不少于平均10元”，“农户为参与农村合作医疗、抵挡病症风险性而执行交费责任不可以视作提升农民负担”。

这是我国政府部门在历史上第一次为彻底解决农户的基本上医疗服务难题开展大规模的资金投入。从20XX年进行，秉着多方面筹集资金，农户自愿参加的标准，新式农村医疗保险的示范点地域已经不停的提升，根据示范点地域的经验交流，为未来新式农村医疗保险在全国各地的全面开展创造了牢靠的理论和实际基本，截止20XX年12月，全国各地一共有310个县参加了新式农村医疗保险，有1945万家，6899万农户参合，参合率达到了72.6%。 依照整体规划的规定，新式农村医疗保险到20XX年涉及面做到乡村的80%之上。20XX年2月17日在我国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革20XX年度主要工作安排》。这个文档确立，20XX年政府部门对新农合医保和城镇居民医保补贴标准均由上一年每人每天120元提升到200元;城镇居民医保、新农合政策范围之内住院费支付比例争取做到70%上下。

20XX年起，各个财政局对新农合医保的补贴标准从每人每天200第 6 页

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元提升到每人每天240元。在其中，原来200元一部分，中央预算再次依照原来补贴标准给与补贴，新增加40元一部分，中央预算对中西部地区补贴80%，对中西部地区补贴60%，对东部地区按一定比率补贴。农户个人缴费正常情况下提升到每人每天60元，有艰难的地域，个人缴费一部分分为2年及时。本人筹集资金水平提高后，全国各地要增加救助工作成效，支助满足条件的困难家庭参合。新生儿出生当初，随爸爸妈妈自动获取参合资质并享有新农合医保工资待遇，自第二年起按照规定交纳参合花费。

4 主要问题

4.1 社会发展满意率低

社保中最基本最重要的一点就取决于，它注重的非本人成本收益的公平，反而是保障金的社会发展满意率。新式农村医疗保险做为一种社保，获益的农户和政府补贴自有资金的纳税人满意率并对成功失败具备至关重要的功效。而调查中发觉一些农户不参加新式农村医疗保险目的是为了根据新式农村医疗保险的确保水平低，农户掌握较浅，怕现行政策发生变化，认为是把自己的保障金拿来赔偿别人了等的考虑到。而参与新式农村医疗保险的农户不满意根本原因是确保水平低，参与和申请办理费用报销的流程繁杂等。除此之外现行政策不公平等造成新式农村医疗保险规章制度的社会发展满意率低。

4.2 确保水平低

新式农村医疗保险制度是以重病统筹协调小问题赔付为主导的农户医疗互助统筹规章制度。这一界定表明出新式农村医疗保险制度第 7 页

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是援助农户的病症医疗费的而医院门诊、跌打等没有在该保险范围内，此项要求促使农户具体获益并没有预期的那么大。

4.3 新式农村医疗保险宣传策划

目前的宣传策划多聚集在详细介绍新式农村医疗保险给农户提供的表层益处上，并没有塑造起农户的危机意识，都没有表现出关键，并没有对这些不参加的村民完成调研，促使宣传策划大多数滞留在形式上。很多农户并不是真真正正掌握新式农村医疗保险制度的意义，许多人仅从自身短期内得与失的视角考虑到，因为自身身体好，生病住院的几率低，没有必要花这个糊涂钱。还有一些农户觉得它跟之前的基础教育担保金一样，最终被政府部门骗光了，认为是把自己的保障金拿来赔偿别人了。宣传策划都没有把主要的赔付规范发送给农户，促使她们在赔付时，见到那么多医疗费不可以赔付一些农户有被出轨上当受骗的体验。

4.4 新式农村医疗保险规章制度

最先，参与新式农村医疗保险备案程序流程繁杂。 次之农村医疗保险的报销程序也很繁杂。城乡居民的医疗保险全是能够用来质押一部分治疗费的，能直接在卡上缴医疗费用的，过后再去清算。海外的医保也是让医院门诊、医师与车险公司而非病人产生立即的利益关系。有些村子离报销核心和农村信用社较远，往返的路费都非常贵。繁杂的备案、理赔程序增强了农户很多不必要的不便，降低了农户的满意率。

新式农村医疗保险实践中的实例

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新式农村医疗保险的就医病人，是彻底自付后拿着医院门诊出具的收据去所属管辖区政府部门申请办理费用报销的。拿上海的独特病人为例子。每个县区报销比例不一样。例如一样的癌症患者顺义区地域患者的费用报销能做到55%延庆县怀柔的比率高些，而门头沟区的只有享有40%的报销比例。不过这40%并非申请了特殊病都给报的。例如放化疗收据中仅有小部分是药物别的是拍摄及其它杂费，那样出来例如10万余元的放疗费用在门头沟区能医保报销的仅有不上3万余元亦在延庆县能够做到7万余元。此外癌症患者长期要吃中草药材，门头沟区的农村合作医疗中草药材里并没有放疗化疗成份是一分都没报的。而医疗保险卡患者喝中药也可以报。

4.5 乡村内部结构诊疗要求

在上面的这种新时代背景下，从需要层面能够看见，因为新式农村合作医疗以大病统筹为主导，小问题仍是用农户个人医疗账号来开支。

一、就小问题来讲，当农户经常不生病时，感觉本人注资的这一部分消耗没了，因此会渐渐缺失参与农村合作医疗的驱动力。

二、从重病而言，因为乡村内部结构也存在着很大的贫富悬殊，一些贫困的家中一旦患上重病，即便去医院就诊，可以医保报销一部分，但剩余的一部分她们仍然乏力偿还，因此这种贫穷的家里仍然看不起病。自然针对这些富裕的家庭来讲，这也是给他带来了确实的实惠。因此从重病的视角看来，不仅新式农村合作医疗并没有处理乡村内部结构困难家庭的医疗问题，反倒促使她们与富有农民家庭的差异第 9 页

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越来越越来越大，进一步加重了乡下的贫富悬殊。

三、乡村如今展现的情况是绝大多数的青少年或中老年的劳动力外出打工，乡村展现出很多的空心村。当这种民工外出打工时，假如在异地生小问题，许多人只有在打工赚钱所在城市就医，那样而言，她们参与新式农村医疗保险就没获得性价比高，这会减少它的参加激·情。当他们患上重病时，因为打工赚钱所在城市路程遥远，乃至有一些急性病时，她们去大中型的医疗机构看病，也不能享有到新式农村合作医疗的特惠。由于，新式农村合作医疗规定了，参与农村合作医疗的农户必须在指定的县市，城镇的医院门诊去就诊费用报销。因此从乡村现阶段大规模的民工外出打工的视角看来，也出现了重大问题。

4.6 乡村内部结构诊疗提供

一、供货方诱发要求突显。实际的讲是在医患关系信息内容比较严重不一样的前提下，非常一部分定点医疗机构对患者医治时，并非依照最有益的方案去进行，长期存在放大方子，多拿药，开贵药，盲目消费健康服务的状况。这不仅增强了农村合作医疗服务项目的开支，也增强了农户的压力，使新式农村合作医疗并没有真真正正充分发挥。

二、一直以来，农村卫生基础设施建设落后，村卫生室房子陈旧，一些贫苦地区的卫生所乃至存有危楼，医护人员紧缺，且职业素养不太高，长期性无法得到学习培训，技术人员比较严重外流，难以达到农户日益增加的，多层面的诊疗要求。乃至在乡村发生到县，乡镇医院弄错病，导致死亡的例子出现。另一方面，假如农户没去这种县，第 10 页

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乡镇医院，而去省或是市一级的好的医院，她们面对的也是昂贵的医疗费，促使她们在一定程度上望而却步。因此从这一点看来，也明显牵制了新式农村合作医疗的合理运作。

5 具体指导意见

新式农村医疗保险信息管理系统是专业用以新式农村医疗保险(下称新农合医保)业务流程管理的电子计算机信息管理系统，对新农合医保规章制度的确立和健全具备重要作用。为引导和标准全国各地新农合医保信息系统建设，提升新农合医保的精细化管理总体水平，安全保障和推动新农合医保规章制度不断健康发展，现就新农合医保信息系统建设明确提出下列具体指导意见。

一、建设目标

以科学发展为具体指导，着眼于规范管理、提高工作效率和农户便捷获益，在2-3年之内建立起与新农合医保规章制度发展趋势相一致、与建设中的国卫信息管理系统相衔接、比较完善和高效率的全国各地新农合医保信息管理系统。在各个新农合医保管理部门、经办机构、医保定点医院及其别的有关部门间创建互联网连接，完成网上在线审批清算、实时监控系统和信息汇总，完成新农合医保业务流程管理的智能化、信息化管理、专业化，提升新农合医保工作效能和服务质量。

二、建设原则

(一)统一规划，等级分类承担。国家卫生部会与相关部门明确提出全国各地新农合医保信息系统建设的相关标准和具体指导意见，承第 11 页

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担新农合医保国家级别服务平台和数据库的基本建设和运作，融洽、具体指导省部级信息系统建设和运作。各省部级卫生部门要按照本意见的统一规定各自承担本辖区内新农合医保信息管理系统建设方案的确立和组织实施，承担省部级服务平台和数据库的基本建设和运作，对县(市)级新农合医保信息系统建设和运作开展监管与技术指导。

(二)资源整合，技术性适合。在新农合医保信息系统建设中，要灵活运用已经有的通信网络网络资源和信息资源，防止重复建设和资源浪费。因为现阶段全国各地新农合医保的组织机构设置、制度管理和执行方式尚不统一、因而，要在系统建设执行前和实施中对工作流程持续调节和健全，用科学合理的业务流程优化信息系统建设，充分利用高效率的信息管理系统使业务更为标准。全国各地要在遵照国家卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》(卫办农卫发〔20XX〕108号，下称《规范》)情况下，综合考虑发展方向必须并融合当地具体，有效挑选适合的技术性方案、投资总额和阶段性目标，并探究与本地综合性环境卫生信息管理系统的资源整合与交流信息，使有关信息获得充足合理地使用。

(三)统一标准，逐层执行。正常情况下要按照《规范》规定，逐渐以省为企业统一农村合作医疗管理系统软件。无法必备条件的地域，务必依照《规范》的规定，统一手机软件规范和数据信息标准接口。各省部级卫生部门要加强与财政局等有关部门的沟通交流，依据本具体指导意见及《财务部、国家卫生部有关补贴公共卫生服务项目资金的通知》(财社〔20XX〕126号，下称《通知》)规定，依照全国各地第 12 页

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新农合医保信息系统建设整体规划和实施方案及资金等，机构采购招标，有关键、分步骤地逐渐执行进行全部信息系统建设。在信息管理系统采购招标情况下，要进一步挑选具备经济实力、专业能力、行业经验和优良服务项目的合作单位一同开展新农合医保信息管理系统的搭建和保护。

(四)规范管理，保证安全。国家和省部级新农合医保信息管理系统服务平台和数据库系统要创建在平级卫生部门。如省部级下列开设新农合医保服务平台，能够创建在平级卫生部门，也可以授权委托建在经信息技术产业行政机关评定具备IDE(Internet Data Center，即互联网技术大数据中心)资质的IT(Information Technology，即信息科技)公司，接纳授权委托的公司承担新农合医保信息管理系统的运作和日常维护保养。不管经办机构(含社保部门和车险公司)采用什么方式干预，其与新农合医保相关的业务信息都需要列入各省部级新农合医保信息管理系统核心数据库系统并接收上级领导卫生部门的业务流程管理与具体指导。没经省部级及之上卫生部门准许，一切单位和企业不可迁移、发布和应用新农合医保有关信息，更不能用以商业服务目地。要创建新农合医保信息管理系统管理制度，保证信息管理系统长期性、不断和平稳运作。要严格执行在我国专利权相关法律，订购和应用软件正版化。严格执行国家有关网络信息安全的规范和标准建设、管理方法新农合医保信息管理系统，使之具备安全保护和保密措施及其解决网络犯罪和网络病毒的预防工作能力，保证系统软件和网络信息安全。

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三、信息管理系统构造

(一)信息管理系统框架剪力墙。全国各地新农合医保信息系统建设要逐渐完工以二级服务平台(国家级别、省部级)为主导，多级别业务流程互联网(我国、省、市、县)共存的方式。倡导依照省部级创建服务平台，县市级创建业务操作互联网，地市级根据省部级服务平台创建管辖区虚似信息化管理互联网的方法创建省下列新农合医保信息管理系统。基本建设前期业务流程互联网至少要遮盖到城镇经办机构和同档次的医保定点医院，并伴随着业务流程的发展趋势和管理方法的必须开展适度拓展。市、县二级是不是创建服务平台，由各省部级卫生部门依据详细情况，秉着有效、节省、高效率的标准明确。

(二)信息管理系统组成。国家和省部级新农合医保信息管理系统的组成可分成管理决策辅助系统、业务管理系统、基层管理系统及其门户网站系统四一部分。县市级业务操作互联网以新农合医保机构、管理方法与运转的基本信息收集和业务流程管理为主导。要实现以县为公司的线上费用审核、及时清算和远程监控作用。

(三)国家级别服务平台和数据库建设。新农合医保国家级别服务平台和数据库系统(下称国家级别服务平台和数据库系统)是新农合医保信息管理系统的关键一部分，是立即服务于管理决策和联络各省部级新农合医保网络信息的核心区。国家级别服务平台和数据库系统应具备海量信息储存、即时读取数据、适用数据应用、完成业务流程检测等多种作用。国家级别数据库系统关键储存下列数据信息：

1.全国各地参合、赔偿状况的规范性数据资料;

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2.各省级单位汇报的体现新农合医保股票基金筹资和应用、参合工作人员花费赔偿状况的统计分析汇总数据;

3.全国各地新农合医保监督机构的数据资料;

4.全国各地社会经济发展基本情况的数据资料;

5.全国各地新农合医保业务开展情况的统计分析汇总数据和检测、评定数据信息;

6.在新农合医保业务流程管理、监管和管理决策中常必须的其它数据信息。国家级别服务平台和数据库系统建在我国卫生部门。国家级别服务平台和数据库系统根据虚拟专用网络与省部级新农合医保大数据中心即时(或准即时)开展新农合医保业务数据的互换。与此同时具有必要时根据虚拟专用网络捕捉底层新农合医保管理部门业务数据或医保定点医院业务数据的工作能力。

(四)省部级服务平台和省部级核心数据库的基本建设。新农合医保省部级服务平台和中心数据库系统(简称省部级服务平台和数据库系统)是各省市(区、市)新农合医保信息管理系统的关键一部分，是服务于全国各地新农合医保管理决策和联络本辖区各个新农合医保网络信息的核心网络平台。省部级数据库系统关键储存下列数据信息：

1.辖区内社会经济发展基本情况的数据和统计分析、汇总数据;

2.辖区内新农合医保股票基金筹资和使用情况的所有详细数据和统计分析、汇总数据;

3.管辖区内参合、具体医药费用产生和组成及其赔偿状况的所有详细数据和统计分析、汇总数据;

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4.辖区内新农合医保监督机构的数据和统计分析、汇总数据;

5.向国家级别数据库系统汇报的体现新农合医保股票基金筹资和应用、参合工作人员花费赔偿状况的统计分析汇总数据及其体现社会经济发展基本情况和新农合医保运作与管理方法的各种数据资料;

6.别的必须搜集的信息。省部级数据库的数据来源为各底层新农合医保经办机构和医保定点医院。在受互联网标准限定没法完成底层客户实时在线解决的地方，能够临时考虑到应用统一数据传输插口，由基层按时上传数据的方式。省部级服务平台还应拥有对参合农户在同省外地就医的信息传输和清算作用。县市级根据省部级服务平台可接受参合农户本省外地就医信息数据，进行外地间就医花费的审批、赔偿和清算。

四、基本建设执行进展

全国各地新农合医保信息系统建设分为三个阶段实现：第一阶段(20XX年-20XX年底)：在促进县市级互联网建设与使用的与此同时，进行国家级别和省部级服务平台基本建设，进行国家级别和省部级核心数据库的整体规划和前期设计，进行第一期软件系统(以各省市、自治州、市辖区数据统计统计分析为关键)的开发设计和执行。最先完成全国各地第一批试点区新农合系统与省部级系统软件的并网运转。第二阶段(20XX年底-20XX年底)：进一步完善和加强国家级别和省部级核心数据库的设计方案，进行第二期软件系统(以规范性数据收集、管理方法为关键)的开发设计和执行，以省为企业统一各县市新农合医保管理软件系统，完成各县市的规范性数据信息在省部级核第 16 页

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心数据库的集中化储存。第三阶段(20XX年底-20XX年底)：进行整个系统开发和第三期软件系统(以数据信息信息化管理、数据统计分析和数据分析为关键)的开发设计与执行，并伴随着新农合医保规章制度的不断推进，逐步推进全国各地新农合医保规范性数据信息的集中化储存和剖析。

五、保障体系

(一)加强组织领导。各个卫生部门在加速推进新农合医保工作上，要进一步加强对新农合医保信息系统建设的领导干部，不断完善新农合医保信息化管理的管理方法联动机制，提升技术指导。各个卫生部门要按照《规范》和《通知》规定，制订科学合理的监管评定方案并组织实施。国家卫生部将安排相关权威专家查验、具体指导全国各地新农合医保信息系统建设。

(二)做好规划。各省部级卫生部门应依照本具体指导意见明确提出的标准，在20XX年2月底前，制订出省内(区、市)新农合医保信息管理系统建设方案。要考虑到操作系统的全面性、合理性和可持续性发展性，采用充足论述、示范点运作、逐层执行、全方位推广方法，紧密联系本地区具体，务求实效。

(三)加大力度。健全等级分类压力的新农合医保信息系统建设资产保障体系，兼具基本建设和日常维护保养。财政资金对西部地区省部级数据平台给与补贴，全国各地要贯彻落实信息系统建设资金投入并确保信息管理系统运行，充分发挥信息管理系统的经济效益，提升管理能力。各地区要根据我国金融相关法律法规，健全新农合医保信第 17 页

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息系统建设资产管理制度，执行对新农合医保信息系统建设资金使用的过程监管，提升跟踪问效。

(四)加强培训。提升对新农合医保信息管理系统相关工作人员的学习培训，从总体上提升信息系统管理和实际操作人员队伍的素养，产生创新管理精英团队，提升各个管理部门的应用能力。在保证系统软件安全系数和关键技术主体性的情况下，引入海外先进技术和资产，加速全国各地新农合医保信息管理系统的基本建设与发展趋势。

20XX年10月，《党中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作中的决定》明确提出

新式农村医疗保险：要“逐渐确立以大病统筹为主导的新式农村医疗保险规章制度”， “到20XX年，新式农村医疗保险规章制度要基本上遮盖农村百姓”，“从20XX年起，财政资金对西部地区除城区之外的参与新式农村合作医疗的农户每一年按平均10 元分配农村合作医疗补助资金，地方财政对参与新式农村合作医疗的农户补贴每一年不少于平均10元”，“农户为参与农村合作医疗、抵挡病症风险性而执行交费责任不可以视作提升农民负担”。

这是我国政府部门在历史上第一次为彻底解决农户的基本上医疗服务难题开展大规模的资金投入。从20XX年逐渐，秉着多方面筹集资金，农户自愿参加的标准，新式农村医疗保险的示范点地域已经不停的提升，根据示范点地域的经验交流，为未来新式农村医疗保险在全国各地的全面开展创造了牢靠的理论和实际基本，截止到20XX年12月，全国各地共有310个县参加了新式农村医疗保险，有1945第 18 页

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万家，6899万农户参合，参合率达到了72.6%。 依照“”整体规划的规定，新式农村医疗保险到20XX年涉及面做到乡村的80%之上。20XX年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革20XX年度主要工作安排》。这个文档确立，20XX年政府部门对新农合医保和城镇居民医保补贴标准均由上一年每人每天120元提升到200元;城镇居民医保、新农合政策范围之内住院费支付比例争取做到70%上下。

20XX年起，各个财政局对新农合医保的补贴标准从每人每天200元提升到每人每天240元。在其中，原来200元一部分，中央预算再次依照原来补贴标准给与补贴，新增加40元一部分，中央预算对中西部地区补贴80%，对中西部地区补贴60%，对东部地区按一定比率补贴。农户个人缴费正常情况下提升到每人每天60元，有艰难的地域，个人缴费一部分分为2年及时。本人筹集资金水平提高后，全国各地要增加救助工作成效，支助满足条件的困难家庭参合。新生儿出生当初，随爸爸妈妈自动获取参合资质并享有新农合医保工资待遇，自第二年起按照规定交纳参合花费。

4 主要问题

4.1 社会发展满意率低

社保中最基本最重要的一点就取决于，它注重的非本人成本收益的公平，反而是保障金的社会发展满意率。新式农村医疗保险做为一种社保，获益的农户和政府补贴自有资金的纳税人满意率并对成功失败具备至关重要的功效。而调查中发觉一些农户不参加新式农村医疗第 19 页

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保险目的是为了根据新式农村医疗保险的确保水平低，农户掌握较浅，怕现行政策发生变化，认为是把自己的保障金拿来赔偿别人了等的考虑到。而参与新式农村医疗保险的农户不满意根本原因是确保水平低，参与和申请办理费用报销的流程繁杂等。除此之外现行政策不公平等造成新式农村医疗保险规章制度的社会发展满意率低。

4.2 确保水平低

新式农村医疗保险制度是以重病统筹协调小问题赔付为主导的农户医疗互助统筹规章制度。这一界定表明出新式农村医疗保险制度是援助农户的病症医疗费的而医院门诊、跌打等没有在该保险范围内，此项要求促使农户具体获益并没有预期的那么大。

4.3 新式农村医疗保险宣传策划

目前的宣传策划多聚集在详细介绍新式农村医疗保险给农户提供的表层益处上，并没有塑造起农户的危机意识，都没有表现出关键，并没有对这些不参加的村民完成调研，促使宣传策划大多数滞留在形式上。很多农户并不是真真正正掌握新式农村医疗保险制度的意义，许多人仅从自身短期内得与失的视角考虑到，因为自身身体好，生病住院的几率低，没有必要花这个糊涂钱。还有一些农户觉得它跟之前的基础教育担保金一样，最终被政府部门骗光了，认为是把自己的保障金拿来赔偿别人了。宣传策划都没有把主要的赔付规范发送给农户，促使她们在赔付时，见到那么多医疗费不可以赔付一些农户有被出轨上当受骗的体验。

4.4 新式农村医疗保险规章制度

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最先，参与新式农村医疗保险备案程序流程繁杂。 次之农村医疗保险的报销程序也很繁杂。城乡居民的医疗保险全是能够用来质押一部分治疗费的，能直接在卡上缴医疗费用的，过后再去清算。海外的医保也是让医院门诊、医师与车险公司而非病人产生立即的利益关系。有些村子离报销核心和农村信用社较远，往返的路费都非常贵。繁杂的备案、理赔程序增强了农户很多不必要的不便，降低了农户的满意率。

新式农村医疗保险实践中的实例

新式农村医疗保险的就医病人，是彻底自付后拿着医院门诊出具的收据去所属管辖区政府部门申请办理费用报销的。拿上海的独特病人为例子。每个县区报销比例不一样。例如一样的癌症患者顺义区地域患者的费用报销能做到55%延庆县怀柔的比率高些，而门头沟区的只有享有40%的报销比例。不过这40%并非申请了特殊病都给报的。例如放化疗收据中仅有小部分是药物别的是拍摄及其它杂费，那样出来例如10万余元的放疗费用在门头沟区能医保报销的仅有不上3万余元亦在延庆县能够做到7万余元。此外癌症患者长期要吃中草药材，门头沟区的农村合作医疗中草药材里并没有放疗化疗成份是一分都没报的。而医疗保险卡患者喝中药也可以报。

4.5 乡村内部结构诊疗要求

在上面的这种新时代背景下，从需要层面能够看见，因为新式农村合作医疗以大病统筹为主导，小问题仍是用农户个人医疗账号来开支。

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一、就小问题来讲，当农户经常不生病时，感觉本人注资的这一部分消耗没了，因此会渐渐缺失参与农村合作医疗的驱动力。

二、从重病而言，因为乡村内部结构也存在着很大的贫富悬殊，一些贫困的家中一旦患上重病，即便去医院就诊，可以医保报销一部分，但剩余的一部分她们仍然乏力偿还，因此这种贫穷的家里仍然看不起病。自然针对这些富裕的家庭来讲，这也是给他带来了确实的实惠。因此从重病的视角看来，不仅新式农村合作医疗并没有处理乡村内部结构困难家庭的医疗问题，反倒促使她们与富有农民家庭的差异越来越越来越大，进一步加重了乡下的贫富悬殊。

三、乡村如今展现的情况是绝大多数的青少年或中老年的劳动力外出打工，乡村展现出很多的空心村。当这种民工外出打工时，假如在异地生小问题，许多人只有在打工赚钱所在城市就医，那样而言，她们参与新式农村医疗保险就没获得性价比高，这会减少它的参加激·情。当他们患上重病时，因为打工赚钱所在城市路程遥远，乃至有一些急性病时，她们去大中型的医疗机构看病，也不能享有到新式农村合作医疗的特惠。由于，新式农村合作医疗规定了，参与农村合作医疗的农户必须在指定的县市，城镇的医院门诊去就诊费用报销。因此从乡村现阶段大规模的民工外出打工的视角看来，也出现了重大问题。

4.6 乡村内部结构诊疗提供

一、供货方诱发要求突显。实际的讲是在医患关系信息内容比较严重不一样的前提下，非常一部分定点医疗机构对患者医治时，并非第 22 页

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依照最有益的方案去进行，长期存在放大方子，多拿药，开贵药，盲目消费健康服务的状况。这不仅增强了农村合作医疗服务项目的开支，也增强了农户的压力，使新式农村合作医疗并没有真真正正充分发挥。

二、一直以来，农村卫生基础设施建设落后，村卫生室房子陈旧，一些贫苦地区的卫生所乃至存有危楼，医护人员紧缺，且职业素养不太高，长期性无法得到学习培训，技术人员比较严重外流，难以达到农户日益增长的，多层面的诊疗要求。乃至在乡村发生到县，乡镇医院弄错病，导致死亡的例子出现。另一方面，假如农户没去这种县，乡镇医院，而去省或是市一级的好的医院，她们面对的也是昂贵的医疗费，促使她们在一定程度上望而却步。因此从这一点看来，也明显牵制了新式农村合作医疗的合理运作。

5 具体指导意见

新式农村医疗保险信息管理系统是专业用以新式农村医疗保险(下称新农合医保)业务流程管理的电子计算机信息管理系统，对新农合医保规章制度的确立和健全具备重要作用。为引导和标准全国各地新农合医保信息系统建设，提升新农合医保的精细化管理总体水平，安全保障和推动新农合医保规章制度不断健康发展，现就新农合医保信息系统建设明确提出下列具体指导意见。

一、建设目标

以科学发展为具体指导，着眼于规范管理、提高工作效率和农户便捷获益，在2-3年之内建立起与新农合医保规章制度发展趋势相一致、与建设中的国卫信息管理系统相衔接、比较完善和高效率的全国第 23 页

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各地新农合医保信息管理系统。在各个新农合医保管理部门、经办机构、医保定点医院及其别的有关部门间创建互联网连接，完成网上在线审批清算、实时监控系统和信息汇总，完成新农合医保业务流程管理的智能化、信息化管理、专业化，提升新农合医保工作效能和服务质量。

二、建设原则

(一)统一规划，等级分类承担。国家卫生部会与相关部门明确提出全国各地新农合医保信息系统建设的相关标准和具体指导意见，承担新农合医保国家级别服务平台和数据库的基本建设和运作，融洽、具体指导省部级信息系统建设和运作。各省部级卫生部门要按照本意见的统一规定各自承担本辖区内新农合医保信息管理系统建设方案的确立和组织实施，承担省部级服务平台和数据库的基本建设和运作，对县(市)级新农合医保信息系统建设和运作开展监管与技术指导。

(二)资源整合，技术性适合。在新农合医保信息系统建设中，要灵活运用已经有的通信网络网络资源和信息资源，防止重复建设和资源浪费。因为现阶段全国各地新农合医保的组织机构设置、制度管理和执行方式尚不统一、因而，要在系统建设执行前和实施中对工作流程持续调节和健全，用科学合理的业务流程优化信息系统建设，充分利用高效率的信息管理系统使业务更为标准。全国各地要在遵照国家卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》(卫办农卫发〔20XX〕108号，下称《规范》)情况下，综合考虑发展方向必须并融合当地具体，有效挑选适合的技术性方案、投资总额和阶段性目标，第 24 页

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并探究与本地综合性环境卫生信息管理系统的资源整合与交流信息，使有关信息获得充足合理地使用。

(三)统一标准，逐层执行。正常情况下要按照《规范》规定，逐渐以省为企业统一农村合作医疗管理系统软件。无法必备条件的地域，务必依照《规范》的规定，统一手机软件规范和数据信息标准接口。各省部级卫生部门要加强与财政局等有关部门的沟通交流，依据本具体指导意见及《财务部、国家卫生部有关补贴公共卫生服务项目资金的通知》(财社〔20XX〕126号，下称《通知》)规定，依照全国各地新农合医保信息系统建设整体规划和实施方案及资金等，机构采购招标，有关键、分步骤地逐渐执行进行全部信息系统建设。在信息管理系统采购招标情况下，要进一步挑选具备经济实力、专业能力、行业经验和优良服务项目的合作单位一同开展新农合医保信息管理系统的搭建和保护。

(四)规范管理，保证安全。国家和省部级新农合医保信息管理系统服务平台和数据库系统要创建在平级卫生部门。如省部级下列开设新农合医保服务平台，能够创建在平级卫生部门，也可以授权委托建在经信息技术产业行政机关评定具备IDE(Internet Data Center，即互联网技术大数据中心)资质的IT(Information Technology，即信息科技)公司，接纳授权委托的公司承担新农合医保信息管理系统的运作和日常维护。不管经办机构(含社保部门和车险公司)采用什么方式干预，其与新农合医保相关的业务信息都需要列入各省部级新农合医保信息管理系统核心数据库系统并接收上级领导卫生部门的业第 25 页

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务流程管理与具体指导。没经省部级及之上卫生部门准许，一切单位和企业不可迁移、发布和应用新农合医保有关信息，更不能用以商业服务目地。要创建新农合医保信息管理系统管理制度，保证信息管理系统长期性、不断和平稳运作。要严格执行在我国专利权相关法律，订购和应用软件正版化。严格执行国家有关网络信息安全的规范和标准建设、管理方法新农合医保信息管理系统，使之具备安全保护和保密措施及其解决网络犯罪和网络病毒的预防工作能力，保证系统软件和网络信息安全。

三、信息管理系统构造

(一)信息管理系统框架剪力墙。全国各地新农合医保信息系统建设要逐渐完工以二级服务平台(国家级别、省部级)为主导，多级别业务流程互联网(我国、省、市、县)共存的方式。倡导依照省部级创建服务平台，县市级创建业务操作互联网，地市级根据省部级服务平台创建管辖区虚似信息化管理互联网的方法创建省下列新农合医保信息管理系统。基本建设前期业务流程互联网至少要遮盖到城镇经办机构和同档次的医保定点医院，并伴随着业务流程的发展趋势和管理方法的必须开展适度拓展。市、县二级是不是创建服务平台，由各省部级卫生部门依据详细情况，秉着有效、节省、高效率的标准明确。

(二)信息管理系统组成。国家和省部级新农合医保信息管理系统的组成可分成管理决策辅助系统、业务管理系统、基层管理系统及其门户网站系统四一部分。县市级业务操作互联网以新农合医保机构、管理方法与运转的基本信息收集和业务流程管理为主导。要实现以县第 26 页

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为公司的线上费用审核、及时清算和远程监控作用。

(三)国家级别服务平台和数据库建设。新农合医保国家级别服务平台和数据库系统(下称国家级别服务平台和数据库系统)是新农合医保信息管理系统的关键一部分，是立即服务于管理决策和联络各省部级新农合医保网络信息的核心区。国家级别服务平台和数据库系统应具备海量信息储存、即时读取数据、适用数据应用、完成业务流程检测等多种作用。国家级别数据库系统关键储存下列数据信息：

1.全国各地参合、赔偿状况的规范性数据资料;

2.各省级单位汇报的体现新农合医保股票基金筹资和应用、参合工作人员花费赔偿状况的统计分析汇总数据;

3.全国各地新农合医保监督机构的数据资料;

4.全国各地社会经济发展基本情况的数据资料;

5.全国各地新农合医保业务开展情况的统计分析汇总数据和检测、评定数据信息;

6.在新农合医保业务流程管理、监管和管理决策中常必须的其它数据信息。国家级别服务平台和数据库系统建在我国卫生部门。国家级别服务平台和数据库系统根据虚拟专用网络与省部级新农合医保大数据中心即时(或准即时)开展新农合医保业务数据的互换。与此同时具有必要时根据虚拟专用网络捕捉底层新农合医保管理部门业务数据或医保定点医院业务数据的工作能力。

(四)省部级服务平台和省部级核心数据库的基本建设。新农合医保省部级服务平台和中心数据库系统(简称省部级服务平台和数据库第 27 页

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系统)是各省市(区、市)新农合医保信息管理系统的关键一部分，是服务于全国各地新农合医保管理决策和联络本辖区各个新农合医保网络信息的核心网络平台。省部级数据库系统关键储存下列数据信息：

1.辖区内社会经济发展基本情况的数据和统计分析、汇总数据;

2.辖区内新农合医保股票基金筹资和使用情况的所有详细数据和统计分析、汇总数据;

3.管辖区内参合、具体医药费用产生和组成及其赔偿状况的所有详细数据和统计分析、汇总数据;

4.辖区内新农合医保监督机构的数据和统计分析、汇总数据;

5.向国家级别数据库系统汇报的体现新农合医保股票基金筹资和应用、参合工作人员花费赔偿状况的统计分析汇总数据及其体现社会经济发展基本情况和新农合医保运作与管理方法的各种数据资料;

6.别的必须搜集的信息。省部级数据库的数据来源为各底层新农合医保经办机构和医保定点医院。在受互联网标准限定没法完成底层客户实时在线解决的地方，能够临时考虑到应用统一数据传输插口，由基层按时上传数据的方式。省部级服务平台还应拥有对参合农户在同省外地就医的信息传输和清算作用。县市级根据省部级服务平台可接受参合农户本省外地就医信息数据，进行外地间就医花费的审批、赔偿和清算。

四、基本建设执行进展

全国各地新农合医保信息系统建设分为三个阶段实现：第一阶段(20XX年-20XX年底)：在促进县市级互联网建设与使用的与此同时，第 28 页

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进行国家级别和省部级服务平台基本建设，进行国家级别和省部级核心数据库的整体规划和前期设计，进行第一期软件系统(以各省市、自治州、市辖区数据统计统计分析为关键)的开发设计和执行。最先完成全国各地第一批试点区新农合系统与省部级系统软件的并网运转。第二阶段(20XX年底-20XX年底)：进一步完善和加强国家级别和省部级核心数据库的设计方案，进行第二期软件系统(以规范性数据收集、管理方法为关键)的开发设计和执行，以省为企业统一各县市新农合医保管理软件系统，完成各县市的规范性数据信息在省部级核心数据库的集中化储存。第三阶段(20XX年底-20XX年底)：进行整个系统开发和第三期软件系统(以数据信息信息化管理、数据统计分析和数据分析为关键)的开发设计与执行，并伴随着新农合医保规章制度的不断推进，逐步推进全国各地新农合医保规范性数据信息的集中化储存和剖析。

五、保障体系

(一)加强组织领导。各个卫生部门在加速推进新农合医保工作上，要进一步加强对新农合医保信息系统建设的领导干部，不断完善新农合医保信息化管理的管理方法联动机制，提升技术指导。各个卫生部门要按照《规范》和《通知》规定，制订科学合理的监管评定方案并组织实施。国家卫生部将安排相关权威专家查验、具体指导全国各地新农合医保信息系统建设。

(二)做好规划。各省部级卫生部门应依照本具体指导意见明确提出的标准，在20XX年2月底前，制订出省内(区、市)新农合医保信第 29 页

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息管理系统建设方案。要考虑到操作系统的全面性、合理性和可持续性发展性，采用充足论述、示范点运作、逐层执行、全方位推广方法，紧密联系本地区具体，务求实效。

(三)加大力度。健全等级分类压力的新农合医保信息系统建设资产保障体系，兼具基本建设和日常维护保养。财政资金对西部地区省部级数据平台给与补贴，全国各地要贯彻落实信息系统建设资金投入并确保信息管理系统运行，充分发挥信息管理系统的经济效益，提升管理能力。各地区要根据我国金融相关法律法规，健全新农合医保信息系统建设资产管理制度，执行对新农合医保信息系统建设资金使用的过程监管，提升跟踪问效。

(四)加强培训。提升对新农合医保信息管理系统相关工作人员的学习培训，从总体上提升信息系统管理和实际操作人员队伍的素养，产生创新管理精英团队，提升各个管理部门的应用能力。在保证系统软件安全系数和关键技术主体性的情况下，引入海外先进技术和资产，加速全国各地新农合医保信息管理系统的基本建设与发展趋势。

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