阶段小结书写要求及格式

2024年1月18日发(作者：房芝萱)

阶段小结书写要求及格式

一、 阶段小结书写要求

(一)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况

总结。

(二)阶段小结紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“阶段小结”字样。

(三)阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主 诉、人情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名 等。

(四)交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。二、阶段小结格式

年一月-日 时:分 阶段小结

患者姓名、性别、年龄。因何主诉于 X 年 X 月 X 日 X 时入院入院情况:

入院诊断:

诊疗经过:

目前情况:

目前诊断:

诊疗计划:

医师签名:

三、阶段小结示例

2017-12-18 14:00 阶段小结

患者刘××,女,50 岁。因多饮、多食、多尿、消瘦于 2017-11-17 8:30

入院。

入院情况:T 36.2℃,P 70 次/分,R 22 次/分,BP 106/80mmHg。神志清。右下肺呼吸音低,左肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率 70 次/分,律齐

A >P ,无杂音。肝脏、脾脏未触及。空腹血糖 9.6mmol/L,餐后 2 小时血糖 17.

2 2

6mmol/L。

入院诊断:2 型糖尿病。

诊疗经过:入院后给予降糖、改善微循环治疗。2017 年 11 月 18 日胸部

CT 提示右下肺 3.5cmⅹ4cm 大小包块,边缘毛糙,考虑肺癌可能性大。继续控制血糖,11 月 21 日行纤维支气管镜检查,并活检送病理。11 月 28 日病理报告为肺鳞癌。11 月 29 日转胸外科。12 月 3 日行肺癌切除术,病理报告为肺鳞癌。手术前后给予降糖、营养支持及对症处理。 12 月 11 日予以化疗 1 次,患者恶心、呕吐明显。12 月 15 日出现发热,咳嗽、咳黄脓痰,考虑肺部感染。行痰培养及药敏试验,经验性抗炎治疗。

目前情况:患者一般情况较妤,营养一般。T 38.2℃,双肺呼吸音粗,无干、湿性啰音。空腹血糖 7.5mmol/L,餐后 2 小时血糖 11.6mmol/L。

目前诊断:肺癌(鳞癌)

肺部感染

2 型糖尿病

诊疗计划:根据药敏结果,调整抗生素种类;继续降糖治疗,加强支持治

疔。

王 X X