·专家约稿·
维生素D ：综述和指南解读
杨凡
DOI :10.3877/cma.j.issn.167325250.2010.04.001
作者单位:610041四川成都，四川大学华西第二医院儿科通讯作者杨凡(Email :fanfan1970sc @ )
维生素(vitamin )D 为固醇类衍生物，主要生理功
能是调节体内钙、磷代谢，维持血浆钙、磷水平，从而维持个体牙和骨骼的正常生长与发育。因此，维生素D 对处于生长期的儿童，尤为重要。1 维生素D 的代谢和生理功能
维生素D 是一种脂溶性维生素，包括5种化合物，与健康关系较密切的是维生素D 2和维生素D 3。维生素D 均为不同的维生素D 原经紫外照射后的衍生物。植物中的麦角醇，为维生素D 2原，经紫外照射后，可转变为维生素D 2，又名麦角钙化醇；人和动物皮下含的72脱氢胆固醇，为维生素D 3原，经紫外线照射后，转化成维生素D 3，又名胆钙化醇。自皮肤形成的D 3、口服制剂D 2或D 3进入肝后，在肝细胞微
粒体经252羟化酶作用下，形成252羟维生素D (252hydroxy vitamin D ,252O HD )。252O HD 为血清中多种维生素D 代谢产物中含量最多，且最稳定的一种，其血清浓度可代表机体维生素D 营养状况。252O HD 经血入肾,
在近端小管上皮细胞的线粒体内经12
α羟化酶的作用下，生成1,252二羟维生素D [1,252dihydroxy vitamin D ;1,252(O H )2D ]，活性大大提高，有类似激素的作用。1,252(O H )2D 受其自身合成的反馈调节，还受血浆钙、磷浓度和甲状旁腺激素及降钙素调节[1]。
维生素D 通过特异受体作用于小肠、肾和骨等靶器官，主要生理作用包括:①促进小肠黏膜上皮对钙、磷的吸收。目前认为，这种促进作用是通过受体2基因介导作用(receptor 2gene mediated f unctio n )实现的,1,252(O H )2D 与受体结合形成的复合物，可促进mRNA 转录和合成特异的钙结合蛋白(calcium binding p rotein ,CaB P )，使钙离子(Ca 2+)自小肠黏膜乳头上皮细胞的刷毛缘吸收。②促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收。③对骨有两种相反的作用。一方面,
骨是人体的钙库，当血钙降低时,1,252(O H )2D 与甲
状旁腺激素(parat hyroid hormone ,P T H )协同作用，通过破骨细胞作用，使骨盐溶解，从骨回吸收钙
、磷，维持血浆钙、磷的正常浓度；另一方面,1,252(O H )2D 可促进骺板软骨和类骨组织钙化，维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关，有利于骨盐的沉积。因此，如果维生素D 缺乏，受影响最明显的就是处于快速生长期的骨骼，可导致个体罹患佝偻病或骨软化病[2]。近年来，随着研究的深入，发现维生素D 的作用不仅局限于传统意义上的钙、磷代谢调节，对机体的免疫功能也有着非常重要的作用。CD 4+T 细胞是1,252(O H )2D 作用的直接靶点。CD 4+T 细胞在功能上，可分为两个子集:Thl 和Th2。Th1细胞主要分泌白细胞介素(interleukin ,
IL )22，干扰素(interferon ,IFN )2
γ和TN F 2β，介导细胞免疫，诱导免疫排斥;Th2细胞主要分泌IL 24,IL 25,IL 26和IL 210，介导体液免疫，诱导免疫耐受。Th1和Th2互为抑制性T 细胞。1,252(O H )2D 能调控Th1/Th2免疫偏移，当机体1,252(O H )2D 营养状况发生改变时，将处于Th1优势或Th2优势的漂移状态，从而出现各种病理反应，甚至发生肿瘤。1,252(O H )2D 除了直接作用于T 细胞外，还通过各种机制调节抗原呈递细胞的表型和功能，尤其是树突细胞。体内和体外实验都已证明[3,4],1,252(O H )2D 3及其类似物诱导树突细胞获得致耐受性。基于以上免疫学特性，维生素D 可预防感染、自身免疫性疾病(多发性硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)及某些肿瘤和Ⅱ型糖尿病。前瞻性观察研究结果显示[5～9]，婴儿期和儿童早期补充维生素D ，可降低Ⅰ型糖尿病发病率。2 维生素D 缺乏的分期和临床表现
维生素D 缺乏的分期和临床表现(表1)[10]。
表1 维生素D 缺乏的分期和临床表现
T able 1 Stages and clinical manifestations of vitamin D deficiency
临床分期
临床表现
Ⅰ期:252O HD 水平降低，低钙血症，血磷正常,1,252(O H )2D 增高或不变
肠道对钙的吸收由正常时的30%～40%降至10%～15%
Ⅱ期:252O HD 水平持续降低,P T H 作用导致骨脱钙，以维持血钙在正常，低磷血症，骨源性碱性磷酸酶轻度增高在婴儿、儿童及青春期患儿,252O HD 水平降低触发P T H 分泌增加，导致骨脱钙，骨密度降低，增加骨折的危险Ⅲ期:252O HD 水平明显降低，低钙血症，低磷血症，骨源性碱性磷酸酶增高，骨脱钙的表现典型佝偻病的改变包括：颅骨软化，手、足镯，鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠等；骨软化和骨质减少；免疫功能异常，易罹患畸形感染性疾病；与维生素D 缺乏相关的潜在
疾病过程；免疫功能异常
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922·中华妇幼临床医学杂志(电子版)2010年8月第6卷第4期
漫画邪恶3 维生素D 的来源和摄入量
天然食物中维生素D 含量有限，在某些脂肪含量高的鱼类及鱼油、肝及水生哺乳动物脂肪中，含量相对较高。维生素D 另一主要来源是皮肤经紫外线照射后合成。皮肤色泽浅的成年人，夏季全身皮肤暴露于紫外线(10～15)min ,24h 内可产生(10000～20000)IU 的维生素D ；而皮肤色泽深的成年人，若要产生相当量的维生素D ，则需5～10倍日照时间[11]。通过日照获取维生素D 受许多因素的影响，包括户外活动时间、皮肤色泽深浅、体重，生活环境纬度高低、季节、云层厚
度、空气污染程度、皮肤暴露面积等[12,13]
。因此，要客观评价个体，特别是婴儿或儿童通过接受紫外线照射获得维生素D 的量，非常困难。考虑紫外线照射导致皮肤癌的潜在危险，美国儿科学会(American Academy of Pediat rics ,AA P )目前推荐6个月龄以内儿童，应避免接受紫外线的直接照射，鼓励儿童户外活动，但建议户外活动时使用防晒霜和防护衣物。对于婴儿期、儿童期和青春期个体，补充维生素D 是必要的。对于母乳喂养婴儿，无论是否添加配方奶，生后几天即应开始补充维生素D ，剂量为400IU/d 。对于人工喂养儿，由于市售配方奶均强化维生素D ，一般强化量为(40～100)IU/100kal (1kal =4.18J )。若婴儿摄入配方奶量为1L/d ，则能满足个体每天对维生素D 的需要量。若摄入达不到上述奶量，则需通过补充维生素D 制剂
来满足需要。值得一提的是，维生素D 缺乏并非仅婴儿期和儿童早期个体特有的疾病，在每一个体的整个生命周期的任何时期，均可能出现维生素D 缺乏。近年来的流行病学资料显示，年长儿和青春期儿童维生素D 缺乏在全世界范围内时有报道。该群体维生素D 强化奶摄入量减少，不能达到推荐摄入量要求，因此AA P 建议年长儿和青春期儿童每天补充含400IU 维生素D 的单一制剂或含多种维生素的复合制剂[10]。
对于长期服用抗惊厥药物儿童，或罹患慢性脂肪吸收不良儿童，即使每天给予400IU 维生素D ，也会存在维生素D 缺乏。此时，可给予高剂量维生素D ，但需通过实验室检查指导临床用药，如监测252O HD ,P T H 和骨密度等。基于现有证据，婴儿和儿童252O HD 血清含量应为≥50nmol/L (20ng/mL )[10]。
综上所述，维生素D 不仅对维持个体正常生长、
骨骼健康有重要作用，还可调节机体免疫，对某些慢性疾病有抑制作用。因此，应注意个体膳食中维生素D 的摄入量和及时补充不足，保持良好的维生素D 营养状况。
参
考
文烤玉米烤箱
献
1 Brannon PM ,Yetley EA ,Bailey RL ,et al .Overview of t he
conference "vitamin D and healt h in t he 21st century :an update"[J ].Am J Clin Nutr ,2008,88(Suppl ):483S 2490S.实际利率计算器
2 Xue XD ,ed.Pediatrics[M ].People ’s Medical Publishing Hou ,
2005,94295.[薛辛东，主编.儿科学[M ].人民卫生出版社,2005,94295.]3 Cantorna M T ,Zhu Y ,Fruicu M ,et al .Vitamin D status ,1,252
dihydroxyvitamin D3,and t he immune system [J ].Am J Clin Nutr ,2004,80(6):1717S 21720S.4 Cantorna M T ,Mahon BD.Mounting evidence for vitamin D as an
environmental factor affecting autoimmune dia prevalence[J ].Exp Biol Med ,2004,229(11):113621142.
5 The EU RODIAB Substudy 2Study Group.Vitamin D supplement
公司合同管理制度in early childhood and risk for type 1(insulin 2dependent )diabetes mellit us[J ].Diabetologia ,1999,42(1):51254.
mis前缀6 Hypponen E ,Laara E ,Reunanen A ,et al .Intake of vitamin D
and risk of type 1diabetes :A birt h 2cohort study [J ].Lancet ,2001,358(9292):150021503.谐振过电压
7 Harris SS.Vitamin D in type 1diabetes prevention [J ].J Nutr ,
2005,135(2):3232325.8 Shehadeh N ,Shamir R ,Berant M ,et al .Insulin in human milk
and t he prevention of type 1diabetes[J ].Pediatr Diabetes ,2001,2(4):1752177.咖啡面包
9 Fronczak CM ,Baron A E ,Cha HP ,et al .In utero dietary
exposures and risk of islet autoimmunity in children [J ].Diabetes Care ,2003,26(12):323723242.
10 Wagner CL ,Greer FR.Prevention of ricket s and vitamin D
deficiency in infant s ,children ,and adolescent s [J ].Pediatrics ,2008,122(5):114221152.
11 K imlin MC ,Schallhorn KA.Estimations of t he human "vitamin
D"UV exposure in t he USA[J ].Photochem Photobiol Sci ,2004,3(11212):106721070.
12 Rot h DE ,Martz P ,Yeo R ,et al .Are national vitamin D
guidelines sufficient to maintain adequate blood levels in children [J ]?Can J Public Healt h ,2005,96(6):4432449.
13 Mat suoka L Y ,Wort sman J ,Dannenberg MJ ,et al .Clot hing
prevent s ultraviolet 2B 2radiation 2dependent photosynt hesis of vitamin D[J ].J Clin Endocrinol Metab ,1992,75(4):109921103.
(收稿日期:2010205215 修回日期:2010206210)
杨凡.维生素D ：综述和指南解读[J /CD ].中华妇幼临床医学杂志：电子版,2010,6(4):2292230.
·消息·
卫生部部长陈竺：临床医师应兼具公共卫生理念
卫生部部长陈竺2010207213在上海交通大学医学院呼吁，应当重视培养临床医师的公共卫生理念，
尽可能参与公共政策制定,macaca
共同预防疾病的发生。他说，真正的医学大师有一有趣的发展规律：到一定年龄，就会去做健康教育。内分泌专家会去办糖尿病学校；搞肿瘤研究的，会转而参与肿瘤疫苗研发。
近年来，医学教育存在不正常现象，就是重临床，轻公共卫生。一些医学院校已将公共卫生学科边缘化。过去，中国临床医师一直参与公共卫生研究。例如，瑞金医院终身教授赵光胜曾参加建国后的两次高血压普查，可最近一次普查距今已超过20年，而这20年正是我国高血压发病的高速发展期。在糖尿病领域，中国30年前的发病率为1%，可如今20岁以上人群中，糖尿病患者已达9.7%。陈竺认为，医学教育和医学人才培养要树立正确价值观，切勿重医疗轻预防。
·032·Chin J Obstet Gynecol Pediatr (Electron Ed ),August 2010,Vol.6,No.4
