2022中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南（最全版）
摘要
中华医学会外科学分会结直肠外科学组于2008年第一次发布的慢性便秘的外科诊治指南，对我国慢性便秘外科诊治的规范化开展起到了积极的作用。近年来，有关慢性便秘的基础与临床诊疗研究有了一定的进展，但在临床实践方面目前尚缺乏金标准与高级别的临床研究证据，外科医师在术前评估、术式选择、术后疗效评价等方面缺乏权威的参考。为进一步规范慢性便秘的诊断评估与外科处理，中华医学会外科学分会结直肠外科学组遴选我国便秘外科领域相关专家组成《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南》编审委员会，通过研读国内外相关文献及结合专家们的临床经验，对该指南进行了更新。本次制定的《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南》以便秘的临床评估和处理（非手术处理和手术治疗）中存在的常见问题为导向，以循证为基础，囊括当前国内外研究的主要结果与结论，依据GRADE 系统进行证据质量评估及推荐强度分级。期望有助于中国便秘外科医生、以及其他相关医疗从业人员的学习与实践，提高我国便秘外科的总体诊治水平。
慢性便秘（chronic constipation，CC）已经成为影响人们生活质量的一个重要因素。随着生
内地电影票房排名活水平的不断提高以及我国人口老龄化趋势的加重，慢性便秘患病率呈明显上升的趋势。我国成人慢性便秘患病率为4%~6%，并随着年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%［1］；欧美国家的发病率高达14%~30%［2］。慢性便秘通常表现为排粪次数减少（每周少于3次）、粪便干硬和（或）排粪困难。排粪困难主要包括排粪费时费力、手助排粪、排出困难、排粪不尽感、肛门坠胀感等。国际上目前对功能性便秘的诊断主要参考罗马Ⅳ标准。
中华医学会外科学分会结直肠外科学组曾于2008年发布了《便秘外科诊治指南（草案）》，为我国便秘的规范化诊疗起到了重要作用［3］。10余年来，国内外有关慢性便秘的基础与临床诊疗研究有了一定的进展，有必要制定新的《中国成人慢性便秘评估与外科处理临床实践指南》。本指南委员会由中华医学会外科学分会结直肠外科学组遴选我国便秘外科领域相关专家组成，通过研读国内外相关文献及结合专家们的临床经验制定了本指南。
本指南针对便秘评估与处理上常见的问题，以问题为导向，以循证为基础，基本囊括当前国内外研究的主要结果与结论。本指南依据GRADE 系统进行证据质量评估及推荐强度分
个人性格级，证据质量等级分为“A”、“B”、“C”、“D”4级，推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两级［4］。
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一、便秘的临床评估
1. 详细的病史询问与体格检查，是便秘初步临床评估的依据（证据质量：B，推荐强度：强）。
便秘可以是某些疾病的继发症状，也可以是诸多因素导致的排粪障碍征候群，如结肠动力迟缓、盆底痉挛、直肠与盆底脱垂等。询问有无便血、粪便性状改变、家族史对排查结直肠肿瘤有价值。了解饮食习惯和用药史对分析便秘病因、发展变化过程、制定诊断治疗措施有帮助［5］。慢性病如糖尿病等长期服药，对排粪功能的影响需要考虑；更年期、内分泌疾病等对便秘也有很大影响。因此，详细追问病史，有助于初步判断便秘类型，从而针对性进行辅助检查［6］。比如慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）往往突出地表现为无便意，而出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）则表现为肛门坠胀、排粪不尽或排粪梗阻感等［7］。
通常，慢性便秘患者的腹部查体无特殊表现。巨结肠患者可能扪及明显扩张的结肠；肛门视诊有可能观察到脱垂的直肠或阴道；是判断盆底脱垂的直接证据。直肠指检在便秘评估中有不可替代的作用，可以了解肛门括约肌张力、直肠黏膜松弛情况、直肠前壁是否薄弱等。特别是嘱患者做排粪动作时，可感受有无盆底肌反常收缩，其敏感性达87%［5］。当然，直肠指检对排查直肠或盆腔肿瘤也有意义。
人生得意须尽欢莫使金樽空对月2. 便秘的相关评分量表、生活质量评测可作为便秘评估的依据（证据级别：C ，推荐强度：强）。
罗马Ⅳ标准描述的便秘相关定义，受到了广泛的认可，但其并不能够评估便秘的严重程度［8］。临床陆续开发应用了众多便秘相关评分量表，可以评估便秘严重程度及其对生活质量的影响，也可用于评估临床治疗效果与开展相关科学研究。便秘评估量表（constipation asssment scale，CAS）［9］、Wexner 便秘评分表、便秘患者症状自评量表（patientasssment of constipation⁃symptoms，PAC⁃SYM）［10］、便秘严重程度评估量表（constipation verity instrument，CSI）［11］和排粪梗阻综合征（obstructed defecation syndrome，ODS）评分系统［12］等可以较好地评估便秘症状的严重程度并各
有侧重。PAC⁃SYM和SF⁃36量表侧重于评估便秘患者的生活质量，焦虑自评量表（lf⁃rating anxiety scale，SAS）/抑郁自评量表（lf⁃rating depression scale，SDS）可用于评估便秘患者的精神心理状态。应用评分系统的目的，是建立一个相对统一的评估方法，对于便秘的基线严重程度进行分类，并跟踪评估治疗效果。但各种评分量表的标准存在差异，造成相关研究缺乏可比性。
3. 排粪造影、结肠传输试验、盆腔动态MRI 等影像学检查以及肛门直肠测压，对了解便秘的病因、分类诊断有重要参考（证据级别：C，推荐强度：强）。包子馅怎么做好吃
排粪造影、结肠传输试验、盆腔动态MRI以及肛肠测压等是当前临床常用的便秘相关检查手段，有助于便秘的分类及病因判断。通常将便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［13］。
花朵壁纸肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）一般用于评估肛门动力功能，常用参数包括肛管静息压、肛管收缩压和直肠肛管抑制反射等。异常检测结果主要包括直肠肛门抑制反射消失、肛门张力和收缩力降低、直肠敏感性异常以及括约肌协调障碍等［14］。高清ARM或3D⁃ARM的应用，对肛门直肠功能检测提供了更精准的参考。
不透X线标记物结肠传输试验具有成本低、易于开展等优点，是目前诊断慢传输型便秘最常用的检查手段。一般认为，72 h不能排出80%的标记物可作为诊断标准（建议口服标记物后分别于6、24、48和72 h拍腹部X线平片），必要时可进行多次检查［15］。也可用智能胶囊测试或闪烁显像技术来评估结肠传输时间［16］。
排粪造影是出口梗阻型便秘进行分类诊断的最重要依据之一，可以直观地判断直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛等。排粪造影包括钡剂X线排粪造影（barium X⁃ray defecography，BD）与磁共振排粪造影（MRI defecography，MRD）。BD简单易行，是评估出口梗阻性便秘的首选检查。BD结合盆腔、阴道或膀胱造影，可动态显示盆腔组织器官在排粪过程中的异常形态变化。MRD辐射小、软组织分辨力更强。有研究认为，盆腔动态多重造影以及盆腔四重造影技术能够更好地显示盆底多器官脱垂影像［17］。
4. 结肠镜、钡灌肠等对排除器质性疾病或巨结肠等有重要价值（证据级别：B，推荐强度：强）。
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结肠镜、钡灌肠检查在便秘患者的诊断中具有重要价值，特别是对于排除并存的器质性疾病或巨结肠的诊断均有重要价值。Pepin和Ladabaum［18］报道563例便秘患者的乙状结幽默笑话短信
肠镜检查或结肠镜检查结果，发现1.4%的患者合并结直肠癌，14.6%的患者合并结直肠腺瘤。需要注意的是，便秘患者结肠镜检查的难度和时间往往增加。钡灌肠检查可以初步排除合并的结直肠器质性病变，并可以了解是否存在结肠冗长、巨结肠等。对于成人巨结肠症，钡灌肠可以清晰显示狭窄段与近端扩张肠管的位置与长度。
