食管动力异常芝加哥分类指南更新要点解读
一、标准食管测压方案及参数阈值只要英语
1 标准食管测压方案
CCv3.0通常应用10次仰卧位湿咽的方案，由于该方案通常没有一个明确的运动诊断，可能导致食管运动障碍的误诊和错误治疗，特别是EGJOO和HE。CCv4.0中，测压时患者需要采取两种体位，可以先从仰卧位开始，至少适应60s，至少行3次深吸气以评估导管位置，记录至少30s的基线期，进行10次5ml的温水或生理盐水湿咽，后行1次MRS(5次2ml湿咽，使用10ml注射器，间隔2～3s），若尝试失败，可重复多达3次。然后将患者的体位换为直立位（以80°或更高的角度坐着，双腿悬垂在床边，不要弯腰或倾斜），3次深吸气以评估导管位置，记录至少30s的基线期，进行5次5ml液体湿咽。最后进行RDC。
绍兴游玩攻略因此，CCv4.0标准化HREM方案包括仰卧位和直立位的湿咽，以及激发试验包括仰卧位MRS和直立位RDC。如果HREM结果与症状不相符，可以采取固体吞咽以评估EGJ的生理功能，餐后HREM有助于识别反刍、胃上嗳气，必要时还可以结合药物刺激（亚硝酸戊酯和/或胆囊收缩素激发试验）来辅助诊断EGJ梗阻。
此外，如果不确定EGJOO是否符合贲门失弛缓症（achlasia of cardia,AC）的标准，应行定时钡餐食管
造影检查（timed barium esophagram,TBE）和/或内镜下功能性腔内显像探针（endolumenal functional lumen imaging probe,FLIP）作为辅助检查方法来评估EGJ梗阻。
新生儿拉屎有奶瓣2 综合松弛压
郁金香根综合松弛压（integrated relaxation pressure,IRP）用于评估后胃食管交界处松弛压，其诊断阈值根据体位和设备不同而变化。IRP松弛异常为仰卧位IRP中位值≥15mmHg(Medtronic系统）或≥22 mmHg(Laborie/Diversatek系统），立位IRP中位值≥12mmHg(Medtronic系统）或≥15mmHg(Laborie/Diversatek系统）。RDC中
IRP>12mmHg(Medtronic系统）或固体试验餐IRP>25mmHg(Medtronic系统）支持流出道梗阻。
二、激发试验
1 多次快速吞咽试验生男生女预测
5次间隔2～3s的2ml液体吞咽，正常反应是MRS期间食管体部收缩完全消失[远端收缩积分（distal contractile integral,DCI)<100 mmHg·cm·s]伴下食管括约肌的完全吞咽抑制，MRS后食管收缩增强（MRS后DCI>单次吞咽的平均DCI），反映了食管体部收缩储备功能。
2 快速饮水试验
快速饮用200ml液体，正常反应是RDC期间食管体部收缩完全消失伴括约肌的完全吞咽抑制，RDC后无重度动力障碍的证据。评估RDC时，RDC期间前30s的IRP>12mmHg(Medtronic系统）和全食管增压（panesophageal pressurization,PEP)>20mmHg 是诊断流出道梗阻的标准。
3 固体吞咽试验
吞咽10次1～2cm3软性固体（如面包、软米饭），正常反应是存在>20%的咽部吞咽后伴有DCI>1000mmHg·cm·s的有效食管收缩，收缩前段无大缺损（>5cm）。固体吞咽的IRP 的正常上限（Medtronic系统）是25mmHg。固体吞咽后无效收缩与患者症状（如吞咽困难）存在相关性，则支持临床相关的蠕动功能异常的诊断。
4 固体试验餐
大象患者以正常速度进食200g软性固体餐，若无法在8min内完成，停止检测。正常反应是存在>20%的咽部吞咽后伴有DCI>1000 mmHg·cm·s的有效食管收缩，收缩前段无大缺损（>5cm）。8min内缓慢进食<200g也被视为异常。
5 餐后测压（高分辨率阻抗测压）：
固体试验餐或进食可导致症状的食物，餐后延长监测时间（至少10min，并出现食管动力异常）。正
常反应是餐后无症状或异常的动力状态。餐后期间最初10min内，不超过4次一过性括约肌松弛伴嗳气，无反流、无反刍、无胃上嗳气发作。
6 亚硝酸戊酯
卧位经口吸入4～5次亚硝酸戊酯。正常反应是远端食管和括约肌平滑肌明显抑制，伴吞咽IRP降低。在健康人中亚硝酸戊酯诱导的EGJ-IRP与吞咽IRP相近。在EGJ梗阻患者中，亚硝酸戊酯诱导的EGJ压力下降（≥10mmHg）明显低于受损的吞咽IRP。相反地，在继发于其他因素而非括约肌平滑肌功能的EGJOO患者中，亚硝酸戊酯诱导的EGJ压力变化不大（<10mmHg）。
7 胆囊收缩素：
采取平卧位静脉滴注胆囊收缩素40ng/kg。正常反应是胆囊收缩素可诱发双相性食管动力反应。第1相始终存在，并在注射后不久开始。在健康对照中，胆囊收缩素诱导轻度的食管缩短（2cm或更短），伴有不完全的EGJ放松（吸气时膈肌收缩保留）。相反地，在抑制性功能障碍如贲门失弛缓症患者中，胆囊收缩素诱发了EGJ矛盾性收缩（>50mmHg)。
三、胃食管交界处流出道障碍
1 贲门失弛缓症
在CCv4.0中，AC和EGJOO属于EGJ流出道障碍，AC诊断的重要更新包括，IRP中位数异常可在仰卧位或直立位。PEP是在超过30mm Hg等压线上从上食管括约肌到EGJ的同时增压。PEP仍是Ⅱ型AC的特征，CCv4.0指出，Ⅰ型和Ⅱ型AC的区分除了伴有轻微食管加压和/或中度至重度食管扩张之外，没有重要的临床意义。Ⅲ型AC定义为仰卧位或直立位的IRP中位数异常和100%失蠕动（包括失败或早熟），以前的CC没有明确规定是否需要
100%失蠕动。早熟的定义仍是≥20%的远端潜伏期（distal latency,DL)<4.5s,DCI>450 mmHg·cm·s。
Ⅰ、Ⅱ型AC的不确定诊断包括：(1) IRP达正常值上限，收缩失败，没有明显的蠕动，伴或不伴20%以上的PEP;(2) IRP异常，仰卧位或直立位有一定程度的蠕动，且没有痉挛。
对于Ⅲ型AC的不确定诊断包括：(1)当PEP超过70mmHg时，可能有嵌顿性食管痉挛，会导致Ⅲ型AC的漏诊；(2)阿片类药物引起的食管功能障碍与原发性AC治疗方案不同，患者应根据阿片类药物半衰期计算停药时间停药后进行检查。当患者有吞咽困难症状且AC诊断不确定时，应行TBE（最好结合钡剂吞咽）和/或FLIP,FLIP可以发现IRP较低的AC患者。CC属于原发性运动障碍，不是继发于药物、机械梗阻、既往手术或内镜干预所致的运动障碍。
管道施工方案2 胃食管交界处流出道梗阻
在CCv4.0中，EGJOO的新测压诊断标准为仰卧位和直立位的IRP中位数均升高，仰卧位时≥20%的食团内压增高（超过20mmhg）伴有蠕动（不符合AC的标准）。此外，仅通过测压诊断EGJOO不准确，需要有吞咽困难和/或非心源性胸痛临床梗阻性症状并结合非HREM检查支持梗阻的证据，支持性检查包括TBE和/或FLIP。
激发试验也可以增加EGJOO的诊断证据，包括RDC期间的食管加压、固体吞咽中的流出道梗阻和药物刺激后胃食管交界处功能异常。Ⅲ型AC和具有痉挛特征的EGJOO的区别在于是否存在“正常”的蠕动，当测压时痉挛性吞咽数量增加时，两者很难区分，进一步检查有助于明确诊断。
同样，具有高收缩特征的EGJOO可能代表对梗阻的反应性增高，也可能是累及括约肌原发运动障碍的原因。无效运动的EGJOO或无蠕动障碍证据的EGJOO可能是生理性酸反流的表现，特别是当轻度食团内压异常和食管加压时。因此，对EGJOO的诊断和治疗均应谨慎。
四、蠕动障碍
与之前的芝加哥分类一致，蠕动障碍包括收缩缺失、远端食管痉挛（distal esophageal spasm,DES）、HE和无效食管动力（ineffective esophageal motility,IEM）。若排除EGJOO，则进一步考虑蠕动障碍。片段蠕动不再作为一种单独的诊断，而是归入IEM的诊断中。CCv4.0中，如果IRP中位数正常或升高，但不符合EGJOO的测压诊断标准则认为是蠕动障碍。次要体位和激发试验的结果
对诊断可以提供支持性证据，如果不一致应重新考虑其诊断，并行其他支持检查再得出结论。
1.收缩缺失
在CCv4.0中收缩缺失的诊断标准保持不变，定义为仰卧位和直立位IRP中位数正常，100%蠕动失败（DCI<100mmHg·cm·s)。对于符合收缩缺失标准且IRP达正常上限（10～15 mmHg）的患者，应考虑Ⅰ型AC可能，并根据临床情况行进一步检查；如以吞咽困难为主要症状，可考虑行TBE（最好结合钡剂吞咽）和FLIP。
2 远端食管痉挛：
DES的测压诊断定义为至少有20%的早熟型收缩。然而，只有患者存在吞咽困难和非心脏性胸痛的症状时，才考虑其临床相关性。如果大于20%的蠕动DL<4.5s，但DCI<450mmHg·cm·s，则DES诊断不确定。CCv4.0的另一个更新是将运动障碍归因于胃食管反流病，胃食管反流病患者中，测压提示DES可能是反流的继发反应，在这种情况下，应推荐抗反流而不是抗痉挛治疗。阿片类药物可以诱发DES，建议停用阿片类药物后再次测压以区分DES。DES比较少见，在确定诊断之前，必须要除外Ⅲ型AC。
3 高收缩食管
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CCv4.0保留了CCv3.0的测压标准，HE定义为20%以上仰卧位吞咽DCI胃食管交界处8000mmHg·cm·s，并要求同时存在吞咽困难和/或非心源性胸痛的症状。CCv4.0建议在诊断
