早、中孕期胎儿遗传学超声标记物的临床认识和处理
河北医科大学第二医院妇产科超声 卜鲜绿
以往产前超声检查主要重点为发现胎儿的结构异常，监测胎儿生长发育。随着超声技术的发展和超声工作者经验的积累，产前超声检查的范围越来越广，越来越细，可检出的疾病越来越多，超声检查被逐步应用于胎儿染色体异常的筛查中。
卵黄囊（yolk sac YS）
卵黄囊功能
营养、内分泌、新陈代谢、免疫、排泄、造血
正常卵黄囊声像图
妊娠囊内最早出现（ 5～6 w）
与胚胎连接半透明的圆形环
直径 >3mm—<10mm
12周后变小萎缩
卵黄囊异常声像图
卵黄囊
过大、过小、消失、亮度增加（钙化）
韭菜摊饼 同时出现
妊娠囊过大、过小
胚芽大小与胎心动出现时间不同步
染色体异常导致妊娠囊及囊内结构形态改变
卵黄囊与染色体异常关系
自然流产中60%有染色体异常
染色体异常导致卵黄囊、胚胎发育异常
卵黄囊异常与不良妊娠结局有关 Lindsay
卵黄囊缺如导致胚胎死亡 Stamper金桔怎么养
卵黄囊直径大于10 mm，胚胎92 %预后不良
常才
卵黄囊异常预示染色体病发生率升高
早期妊娠监测卵黄囊、胚胎发育
与NT检查对筛查染色体异常有同样重要意义完美的的英文
通过超声对卵黄囊胚胎观察，可以帮助产科医生选
择治疗方案
绝大多数18-三体综合征及13-三体综合征伴有严重的多发畸形，而21-三体综合征约1/2～1/3的胎儿无解剖结构畸形。有些仅表现为微小结构的异常即超声遗传标记物，或被称为非整倍体标记物(aneup loidy marker)、软性标记物(soft marker)。遗传标记物的出现被认为有可能增加胎儿患有非整倍体染色体异常的风险，但是大多数的遗传标记物是非特异的，短暂出现，也可能仅仅属于胎儿生长发育中正常的生理变化，这就给医生和产妇带来了很大的困惑，如何正确的评价这些标记物肌肉纤维化，对孕妇提供正确的咨询变得尤为重要。本文着重就常见遗传标记物：颈项透明层增厚、颈项皱褶增厚、轻度肾盂扩张、轻度脑室扩张、心室内强光点、单脐动脉、肠管强回声、鼻骨缺失或短鼻骨、脉络膜囊肿等超声图像特点，临床意义及临床处理进行阐述。
1、颈项透明层（nuchal translucency, NT）
1.1超声图像特点及定义
翡翠基本知识胎儿颈项透明层是在早孕期超声检查时发现胎儿颈部皮下液体积聚。正常胎儿的NT厚度随着头臀长的增加而增加。头臀长45mm时，NT的中位数为1.2mm，95%CI为2.1mm；头臀长84mm时，NT的中位数为1.9mm， 95%CI为2.7mm。测量NT的最佳时间为妊娠11～13
周6天，头臀长（CRL）45--85 MM时进行。
巨大的近义词是什么1.2与胎儿非正整倍体染色体异常的关系
应用颈项透明层厚度预测21-三体综合征，敏感性70%，假阳性率5%，妊娠11～13周6天测量胎儿NT + 孕妇血清HCG + PAPP-A，21-三体综合征的检出率为80～90%，假阳性率5%。NT增厚不仅是染色体异常的软指标，还与器官的结构畸形有关，在非整倍体胎儿，当NT大于3.5 mm，胎儿畸形及预后不良的发生率呈指数增加。NT在3.5～4.5mm以内，分娩无严重畸形胎儿的可能性约70%，NT在4.5～5.4mm之间，可能性约为50%，NT大于6.5 mm，可能性约为15%。
Nicolaides等1992年首先在早孕期胎儿中发现大约35%的非整倍体胎儿NT增厚，由此开始使用NT作为早孕期21-三体综合征的筛选指标。NT增加与21-三体综合征、其他染色体异常及许多胎儿畸形和遗传综合征有关。不同的染色体异常，NT的厚度不同，大多数21-三体综合征胎儿中NT<4.5mm，大多数13-三体综合征或18-三体综合征，NT为4.5～8.4mm，Turner综合征，NT≥8.5mm。
1.3临床处理建议
痛快日记
1)当超声发现NT增厚，应仔细检查有无其他畸形，如：消化道异常，鼻骨发育异常，心脏畸形，膈疝，脐膨出，胎儿生长受限，心动过速等，特别要注意心脏畸形的检查。
2)如果早孕期筛查发现颈项透明层增厚，建议行染色体核型分析。
2、颈项皱褶（nuchal fold , NF）
矢状位2.1超声图像特点及定义
颈项皱褶厚度是指孕中期测量胎儿颈后部皮肤的厚度。妊娠18～24周，在小脑平面测量颅骨环外缘至皮肤外缘的距离，正常值≤6mm。取胎儿头部横切面，显示透明隔和丘脑后，探头向后稍微旋转显示小脑，在脑中线水平测量颅骨外侧缘和皮肤外侧缘的厚度。
目前认为颈项皱褶增厚在孕16～18周≥5mm或在孕19～24周≥6mm具有显著的临床意义。而Lee等认为孕周、胎位及是否有脐带绕颈等因素都会影响颈项皱褶厚度的测量。还需要进一步的研究以选择一个可以综合各种相关因素，较为精确的颈项皱褶增厚度的截断值。
2.2与胎儿非整倍体染色体异常的关系
Benacerraf等首次报道了孕中期颈项皱褶厚度与胎儿非整倍体染色体异常之间的关系。据报道在21-三体综合征的新生儿中，80%伴有颈项皱褶增厚，在13-三体综合征，18-三体综合征及45，XO的新生儿中也有同样的发现。以后的研究不断证明颈项皱褶增厚是孕中期筛查21-三体综合征最为敏感及最重要的超声遗传标记物。一个相关的Meta分析认为颈项皱褶厚度若≥6mm，胎儿患有21-三体综合征的风险将增加17倍。
2.3 临床处理建议
1)如果孕中期筛查发现颈项皱褶增厚，建议行染色体核型分析。
2)一些研究表明颈项皱褶增厚还与先天性心脏病有关，建议行胎儿心脏超声检查。
3、 心室内强光点（echogenic intracardiac focus， EICF）
3.1 超声图像特点及定义
EICF是指在标准心脏四腔心平面，在双侧心室乳头肌区域出现的强回声点。其中88%的病例出现在左心室，5%出现在右心室，7%出现在双侧心室。大多数表现为心室内单一的强回声光点，少数表现为多个强回声点。
3.2 与胎儿非整倍体染色体异常的关系
Roberts等1992年首次在病理学研究中报道了心脏乳头肌微钙化和非整倍体异常之间的关系。有2%的染色体正常胎儿出现心脏乳头肌钙化灶，有16%的21-三体综合征和39%的13-三体胎儿发生心脏乳头肌钙化。一个相关的Meta分析认为，孤立的EICF对21-三体综合征的似然比为2.8。然而该分析所采用的研究多以高危人群为研究对象。在低危人群中（年龄<35岁或产前血清筛查试验阴性的孕妇），孤立的EICF的似然比仅为0～1.8。另一些研究认为，与常见的单个左心室内强回声点相比，出现在右心室，双侧心室或者多发性的EICF，尽管发生率低，但与染色体非整倍体异常的关系更为密切。另外，有学者发现EICF的出现于种族有关，在亚洲人群中EICF的发生率是白人的3倍。因此在评估EICF与胎儿非整倍体染色体异常的关系是，应考虑到种族的因素。
