HI际精神病学杂志JOURNAL (>F INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2021 年第 48 卷第1期
抑郁障碍物理治疗研究进展
时玉东U张凯12 夏磊宁晓帅I2汪松U刘寰忠U
消防警报【摘要】抑郁障碍是一种全球性精神疾病，严重影响人群健康：其治疗策略包括药物治 疗、心理治疗和物理治疗药物治疗对部分MDD患者无效，心理治疗则应用范围局限物理治疗作 为一种可靠的辅助疗法，随着科学技术的发展，其治疗方法越来越多，一些已经应用于临床治疗抑 郁患者本文旨在对物理治疗进行分类，探讨抑郁障碍急性期治疗有效率、维持治疗有效率、预防 复发率等，以其为临床医生提供参考依据
【关键词】物理治疗；脑刺激；抑郁障碍
【中闬分类】R749.4【义献标识码】A【义章编号】丨(V73-2952 ( 2021 ) I) 1 -00〇7_〇4
抑郁障碍（Major Depressive Disorder，MDD)是 一种持久的以情绪低落为特征的精神疾病流行病 学调查结果显示，芡国18〜25岁的成年人中M DD 患病率约为13.1 %，约有1730万成年人一生当中至 少荇过一次重度抑郁发作H Huang等全闰范围内 的流行病学调查发现国内抑郁障码发病率低丁美国，其十终生患病率约为6.9%，年患病率约为3.6%气R前MDD治疗主要有药物治疗、心理治疗和物 理治疗美国的
一项序贯研究（STAR*D )认为药物 治疗总累计缓解率约为67 % ，约30 %的患者对药 物治疗无效:3 ，除此之外药物治疗还存在延迟效应、体重增加、失眠等不良反应心理治疗对治疗师有很高的要求，患者需要有一定水准的认知能力，使 用范闱有局限性。物理治疗|'1上世纪30年代而世后，一直是一种可靠的辅助治疗F•段、随着科技的发现，有越乘越多的物理治疗方法应川丁-MDD的治疗，本 文将就MDD物理治疗方法进行综述，使读荇对于物 理治疗方法有更全面的认识
一电休克治疗（Electroconvulsive therapy, ECT)
丨120世纪30年代以来，ECT•直是治疗MDD 最有效的治疗方法，其治疗方式由最初的iF.弦波刺 激逐渐被方波短脉冲（0.5-1.5m s)刺激所取代，双 额、双颞、单侧是ECT治疗中5种最常用的电极放 置方式。ECT治疗电流通常为80-120mA，通电时间2-3秒，一般每周进行2 - 3次。ECT治疗MDD有效 率大于80%，当使用ECT治疗伴有精神病性障碍的 M im患者时，ECT治疗有更高的疗效141而对药物 治疗无效的MDD患者，ECT疗效有所降低，有效率 为50%-60%..5;c
虽然ECT疗效明显，但停止治疗后，^1DD患 荇高复发性的特点使研究者关注持续ECT治疗 ((:ontinuation-ECT，c-ECT)防止症状复发的有效性:, 2018年，Elias等人研究发现c-ECT、r-ECT联合药 物治疗其复发率分别为37.5 %和31.6%，低于末接 受治疗者6]。进一步研究还发现r-ECT联合药物治 疗要比单川抗抑郁药物疗效好，以上结果表明c—ECT 或(、-ECT联合药物治疗可以有效预防MDD
复发ECT是一种有效M D I)治疗方法，似它对患苒的 认知能力有很大影响，可导致急性一过性定向障碍，也可导致顺行和/或逆行性失忆〜-有研究者帋望 通过改进FXT治疗的电极位置、治疗时间来减少治 疗对患者认知功能的影响S u等的随机对照试验比 较了三种不同电极放置方式对患者抑郁症状和认知 的影响，该研究发现，电极置于右单颞侧、双额与 双颗抗抑郁疗效相似，但电极放置在患者右单颞侧、双额对患者的认知功能影响较小S1。虽然冇研究表 明间歇低剂量注射氯胺酮联合ECT可明®提高ECT 的疗效，减少精神症状不良反应的发生率9，但仍耑嬰更多的临床实验验证
[基金项目]1.2018年度国家自然科学基金资助项目（编号：81801341 I{-氯胺酮经T G F-p信号通路抗抑郁作用机制研 究；2.2019年度国家临床重点专科能力建设项目（省级项目）。
[作者工作单位]I.安徽医科大学附属巢湖医院精神科（合肥，23W XX)); 2.安徽省精神医学中心。
[第一作者简介]时玉东（1W5.03-)，男，安徽宿州人，在读研究生，研究方向：临床精神病学。
「通讯作者]刘衰忠（Email: ********************* )。
-8-国际精神病学杂志^lOrKNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2021 年第 48 卷第1期
二经顿电刺激（T ra n s c ra n ia丨electrical stimulation, TES)
T E S治疗包括经颅直流电刺激（T ra w ra n ia l Direct Current Stimulation,tDCS)、经烦交流电刺激 (Transcranial alternating rurrent stimulation,tACS)、经颅随机噪声刺激和经颅脉冲电刺激
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一组词tI)CS作用部位位于背外侧前额叶（DLPFC)，通 过头皮电极将连续的低振幅电流传输到指定的皮层 区域，产生去极化和超极化作用，引起相应大脑皮 层兴奋性发生变化。1DCS具有M携带、易操作、低 成本和低副反应等优点。
Sharafi等1(1的临床研究中，招募了 15名抑郁患 者接受tl)CS治疗3该研究中的患者每天进行给予2m A 直流电刺激20分钟，每周治疗5天，整个治疗共持 续2周，在治疗结束时发现，tDCS有效率为73.3 %，对照组仅为6.7%，此外，治疗后一个月随访发现对 照组H AMD评分恢复到基线水平，ifrhDCS治疗组 表评分一直维持在较低水平。因此，越来越 多的研究荇认为tDCS是一种有效的MI)I)治疗方法虽然IDCS治疗期间，患者可能发个.皮肤发红、瘙痒、灼烧、发热和刺痛感等不良反应，位tDCS耐受 性良好111柯关tLX:S维持治疗和预防MI)D复发的研 究较少，耑要进一步的研究来获得相关的数据支持2tA(；S
t A C S是将周期性的交变弱电流作川于特定脑 区，以此来调节不N脑L X：的皮层兴奋性。近年来，研究者发现tACS具有抗抑郁作用。Alexan心i•等开展了 •项随机、双肓、伪刺激对照的临床研究探讨 tAC
S的抗抑郁作用研究者将32例MDD患者随机 分配到10Hz tACS组、40H z tACS组和伪刺激组，分 別接受lOHzi ACS、40H z I ACS和伪刺激治疗，连续 5天每天进行40分钟治疗，2周后随访发现，10 Hz i\C S组MDD治疗有效率为77.8 %，高于40 H z 组的30.0%和假刺激组的20.0%[|2]。tACS和tDCS -样，不良事件发生率低、时间短暂，较少引起严 重的不良反应，除一般皮肤感觉异常、眩晕外，光 幻视是其特殊表现。
三磁休克（Magnetic izure therapy,MST )
M ST与E C T—样，是一种非侵入性技术，但 MST是一-种比ECT更集中的干预，它以前额叶皮层 为目标，不产生通过大脑深层结构的电流。2001年，MST首次在临床上使用，结果显示其具有良好的耐受性，能够有效改善抑郁症状，而且未出现ECT治 疗常见的认知副作川…、Fitzgerald等在一项随机 对照研究中发现，MST疗效与右单侧ECT相似，但 MST治疗后未出现ECT诱导的急性记忆中断，该研 究证实了 MST对认知功能无影响的优势14:。
四经硕磁刺激（T ra n s c ra n ia l m agnetic stimulation, TM S)
I重复经颅磁刺激（RqwtUiveTMS,rTMS)
TMS技术是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经 系统，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应 电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系 列生理生化反应的磁刺激技术。
rTM S是TM S治疗抑郁障碍常用的治疗方式。rTMS可分为低频（LF-rTMS« 1H z)和高频（HF- rTMS>5Hz)，高频刺激是兴奋性的，导致神经去极化，而低频刺激则抑制神经放电，LF-rTMS和HF-rTMS 分别应用于右侧和左侧D L P F G美国食品药品监 督管理局于2008年10月正式批准10 Hz高频rTMS 治疗难治性抑郁症（Treatment-resistanl rlepression，Tim)、一项随机对照研究的荟萃分析表明LF-rTMS 和HF-TMS在治疗MDI)有效率方面均优于安慰剂组 (OK=3.38、3.28)，在治愈率方面则I,F-iTMS更具 优势（〇R=4.02)[15J。
与ECT类似，rTMS治疗同样需要注意症状复发。Pridmore等[16」纳人30名MDD患者，经rTMS治疗26 人缓解、2人部分缓解、2人未缓解，停止治疗后29 人病情复发。rTMS继续治疗后，22人重新达到缓解 状态，且之前未缓解2人达到缓解状态。上述结果表 明维持rTMS治疗可以有效预防抑郁复发。
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2 9 爆发式磁刺激（Thpta h urst stimulation,TBS)
414名TRD患者被随机分配接受HF-rTMS治疗或较短的间歇性TBS(Intwmittenl TBS,iTBS)治疗, 每阍5天，持续4-6周接受丨下1^治疗的49%的患 者抑郁症状减轻，缓解率为32%,rTMS治疗的患者 缓解率为27 %,iTBS与HF-rTMS疗效相当，安全 性、耐受性、副作用无差异。T B S因其较短的疗程 和神经可塑性诱导而具有潜在的优势[17]。
3 深部经项磁刺激（Deep transcranial magnetir stimulal ion,rlTMS)
(n'M s在各种神经精神疾病患者中的有效性和安 全性已经得到了广泛的评估，并在2013年，美国食 品药品监督管理局批准dTMS治疗成人TRD。较传 统rTMS线圈，（ITMS采用的是一个不同的线圈结构
◎综述◎Summarize
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(H线圈），能够刺激位于目标脑区更深的神经元通 路。一项纳人40名T RD患者的回顾性队列研究发 现，dTMS治疗有效率为32.5%，缓解率20%，对 重度抑郁发作疗效更高1181，并且HTMS在维持治疗 期间仍保持稳定疗效。
五深部脑刺激（Deep brain stimu丨ation, DBS )
DBS是一种侵入性神经外科手术，在MRI引导 下将电极植人离散的大脑靶点，并连接到植入右侧 锁骨下方的IPG (—种植人式脉冲发生器），可以使 用手持设备访问D B S中的IPG，从而允许远程监控 和/或编程刺激参数。目前，DBS最常见的适应症是 运动障碍，针对TRD的DBS被认为是一种实验性治 疗，疗效尚未确定。前脑内侧束DBS治疗TRD的纵 向研究发现DBS具有快速抗抑郁作用，有效率大于 50%[|9]。而H«ltzhdm f i r等通过刺激胼胝体下扣带回 白质治疗慢性抑郁症发现虽然刺激组与对照组病情 均有好转，但无统计学差异[2°]。
DBS治疗预防MDD复发临床随机试验少，虽然 个别研究表明DBS维持治疗可以预防症状复发，但 由于样本量小，限制了外部效度。
六迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation, VNS)
VNS是一种植人式神经刺激技术，最初于1997 年批准用于治疗耐药性癫痫，VN S系统通过刺激孤 束核及其神经元连接到皮层下和皮层，从而调节大 脑多个区域。Boltomley等[2|：分析VNS辅助治疗TRD 表明，VNS延长药物抗抑郁疗效时间，改善患者抑 郁症状，安全性问题微乎其微。未来VNS可以考虑 用于慢性严重TRD患者。
七总结
物理治疗种类繁多，且由于刺激位置、刺激电 流、时间设置不同使其疗效呈现不一，除了上述常见 的治疗方式外，还有一些如：脑膜下皮层刺激、经颅 近红外激光刺激等。美国精神协会MDD治疗指南第 3版已将rTMS、ECT、VNS作为TRD的治疗方式。相 对于ECT、rTMS、tDCS证据多、疗效确切，新型物 理疗法，如tACS、dTMS、DBS、ECS、TILS随机试验 较少，临床数据不足，结果存在相反、无差异现象或 者由于样本量小，限制了外部效度。另外由于物理疗 法与药物治疗、心理治疗彼此间联合治疗可能增强抗 抑郁疗效，因此未来除了设计相关的临床试验明确新 型物理治疗是否具有抗抑郁疗效，还要探索物理治疗 与抗抑郁药物、心理治疗联合抗抑郁的有效性。
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◎
综
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(收稿日期：2020年6月17日）
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4结论
本研究通过对小样本有言语性幻听症状的患者 进行的问卷调查表明，言语性幻听形成过程中具有 较为明显思维活动卷入，有与妄想形成过程相似，伴有焦虑性质的情绪体验。而且，言语性幻听形成 过程中同时又有较鲜明的强迫症特征。简言之，与 其说言语性幻听是知觉障碍，不如说其是思维障碍，尤其是一种特殊形式的妄想。
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(收稿日期：2020年8月12日）
