利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病有效性与安全性的meta 分析*
*本课题为海南省财政科技计划项目及海南省院士创新平台科研专项项目（No. YSPTZX262624）① 解放军总医院海南医院肾脏病科，海南省院士团队创新中心（三亚57261）② 博鳌恒大国际医院体检中心（琼海371066 :
③ 解放军总医院第一医学中心肾脏病科，国家慢性肾病临床医学研究中心，肾脏疾病国家重点实验室，全军肾脏病研究所（北京10853 : # 万兴运和付文科为共同第一作者△陈意志和王滨为共同通讯作者
万兴运①#付文科②#王滨①③△陈意志①③△
〔摘 要〕目的：利用系统评价和荟萃分析的方法探究利妥昔单抗对比一线类免疫抑制剂在特发性膜性肾病中治疗的
有效性及安全性。方法：以 Rituximab 、GUmeruUnephritis 、Membranous 、C/nical T/ai 为检索词，检索 PudMed 、Med/ne 和 Co
chrane Libra/数据库，以利妥昔单抗/CD20单抗/美罗华、膜性肾病等关键词检索Sinomed 、万方和中国知网数据库，检索年限
从建库至2020年3月，对符合标准和排除标准的筛选文献进行质量评价和数据提取，采用RevMana.2软件进行统计分析，主
要对比治疗效果（缓解率、尿蛋0、血清白蛋白和肾功能水平）及安全性。结果：共检索15文献，纳入7篇临床试验研究，且 纳入研究的整体质量偏高。Meta 分析结果提示，利妥昔单抗组同对照组相比在完全缓解率［OR = 1.83,95% C2= （4. 61, 5.54） ,P>4.45］和部分缓解率上差异无统计学意义［OR =4. 78,95% C2= （4. 32,1. 88） ,P =4. 53］，但利妥昔单抗组能更好
降低尿蛋0水平［均值差异-1.27,95% C2 = （ -1. 86, -4. 66） ,P <0.004 1 ］并提高血清0蛋0水平［均值差异6.66,95%
C2 = （0.44,1. 79） ,P=0.04］，且两组在治疗后血肌7水平差异无统计学意义［均值差异-4. 04,95% C2 = （ -4. l,. 05）,
P=4. 35］；利妥昔单抗治疗组具有更少的严重不良反应［OR = 4. 35,95% C2=（4. 24,4. 35） ,P<4.204 1］。结论：利妥昔单抗
治疗后的缓解率和血肌7变化同传统的一线免疫抑制剂相比差异并无统计学意义，但在降低尿蛋0水平及提高血清0蛋0 水平具有优势，且利妥昔单抗安全性更好，因此是治疗特发性膜性肾病的重要策略。
香菇素
〔关键词〕利妥昔单抗特发性膜性肾病临床治疗不良反应
特发性膜性肾病（idRpathic membranous neph/pathy ,IMN 、 是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，在肾活检中的 比例高达1/3，在原发性肾小球疾病中引起终末期肾病的病因 中高居第二位31，而近些年中国报道的发病率也正在上升，可
能与环境污染有关［5］。该病的病理特点为肾小球基底膜的增 厚，免疫复合物在上皮细胞下以IgG 、C3为主的颗粒样物质沉 积导致足细胞损伤。特发性膜性肾病的治疗策略仍以免疫抑
制治疗为主，尤其对于蛋白尿较多且出现肾功能损害的患者， 一般认为IMN 单用激素无效，因此经典的治疗方案包括Ponti- ceht 的环磷酰胺联合甲泼尼龙、环抱素A 联合低剂量泼尼松、
他克莫司联合激素等。近年来关于膜性肾病发病机制的研 究，证实免疫复合物沉积、补体活化、足细胞损伤等因素参与其 发生发展3］，而上皮侧免疫复合物形成同B 细胞功能相关，因 此抑制B 细胞增殖及其活性是治疗膜性肾病的一个新的靶向 治疗措施。利妥昔单抗（rituximab, RTX ）是一种针对B 细胞表 面抗原CD20的人鼠嵌合型抗体，而CD20抗原具有调节B 细 胞生长和分化的作用，因此利妥昔单抗能够抑制B 细胞的功能 和增殖，甚至直接诱导B 细胞凋亡。近年来，一些小规模的临 床研究证实利妥昔单抗能够介导膜性肾病的临床缓解，尤其对 于一些其他免疫抑制剂抵抗的患者［6°］，但是目前关于利妥昔
单抗同其他免疫抑制剂疗效相比的研究仍较少。本文通过检 索、综合并合成相关的临床研究文献结果，对RTX 与其他免疫
抑制剂治疗IMN 的有效性与安全性进行meta 分析，为特发性 膜性肾病治疗方案的选择提供一些临床启示。
资料与方法
1文献检索 检索的数据库包括PubMed, Med/ne, Co
chrane Lira/ ,Sinomed 、中国知网、万方所纳入的文献，检索年限
从建库至 2020 年 3 月，英文以 Rituximab 、GUmcruUnephritis 、 Membranous 、C/nicai T/ai 为检索词，中文检索词为利妥昔单 抗/CD20单抗/美罗华、膜性肾病。由2位评价员独自阅读、评 价文献及提取相关数据，遇有不一致时通过讨论解决，检索到 利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的临床随机对照试验的文献。
6纳入标准（1）研究对象为原发性肾病综合征、排除继 发性因素影响，且经肾穿活检病理诊断的膜性肾病患者;（2）研
究类型为公开发表的利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的RCT 研究或临床观察性研究;（3）观察指标是有可评价的有效性和 安全性，其中有效性为完全缓解率、部分缓解率、总缓解率（完 全缓解率+部分缓解率），安全性是不良反应发生率、包括治疗 过程中出现的任何不良反应；（4）干预措施：试验组采用利妥昔 抗 抗 合小 量 素治疗, 对 莫司 环抱素A 或环磷酰胺等联合小剂量激素治疗。（5）对同一作者
多次报道采用最新、最完整的研究。
3排除标准（1）研究对象为继发性肾病综合征、快速进 展的肾病综合征或动物试验;（2）研究类型为单臂临床研究、综
述、会议摘要等;（3）有效性和安全性指标数据不完全性缺失;（4）应用RTX 、他克莫司、环磷酰胺、环抱素A 以外的免疫抑制剂。
4主要结果及指标 有效性：包括完全缓解率是指完全
缓解人数占总人数的比例，而完全缓解定义为每20 h 不超过4.3 g 的蛋白尿和每分升至少3.5 g 的血清白蛋白水平；部分缓 解率是指部分缓解人数占总人数的比例，而部分缓解定义是每
20 h 蛋白尿从基线水平降低至少54%，再加上最终蛋白尿在每 24 h4.3 ~3.5 g 之间，与肌酹清除率或
血清白蛋白水平无关。
安全性：不良反应是指在疾病的治疗过程中，合格药物在
正常用法用量下的与用药无关的有。其可分为致命性不致命性不，致命性不包括度肺部血症、癌症、重大心血管、血栓栓死因不明；非致命性不包括输液、血、胃肠道反应、肝功能损伤、恶心、呕吐等。而在此文中我们致命性不的发生率，即严重不。
5质量评价对所有纳入的临床研究通过Cochrane系统评价推荐的“评估”条目进行分析。评价内容包括:（1）是否采用随机双盲分配方法；（2）分配方案是藏;（3）研究者和受试者是否采用盲法；（4）结局数据的性是一致;（5）研究结果盲法是否准确；（6）是否选择性报告研究结果；（7）、的来源。以上全部的质量标准均者评为A级；如其中一条或多条质量评价标准仅部分不评为B级；如其中一条或多条完全不用或不正确评为C。
4学方法采用RevMana.6软件对符合的研究数据进行Meta分析。对分析结果均进行异质性检验，异质性检验采用X5检验,P<4.45为研究在异质性，应用随：
分析，对可异质性的因素采用亚组或敏感度分，倘若异质性过大，则应用描述性分析；反之,P>4.45为研究有异质性，采用固分析。而计数资料采用相对度（OR）为合量。计量采用（5士P（SMD）为合量。区采用95%置信区间（C）,P<4.45为
学。
结果
1纳入研究的基本特征对PudMed、MedUne、Cochrane Lid//、Sinomed、万方和中国知网数据库进行文献检i 15篇，初步18篇，通过阅读标摘要内容筛选6篇3—1]符合条件的临床对照研究（见图1）。在纳入的6篇中2的抗给药剂量、2 、使用仍有微小区别，且有3篇中用抗，没有加用素或是免，随少1个月以上（见2）o关于纳入研究的患者的基本情况，表6中进行了较详尽的对比，发现在对在年龄、性别、血、基线肾功研究指标上差异并无统计学。
表1纳入研究的基本情况
研究者发表年份发杂志实验设计（
纳患者数量
总美美寸
曲诊断治疗（利妥昔/对照组）随访时间
不
a对）
Brand 2616JASN
回顾性队列
研究
228/12/18醉驾和酒驾的区别
原发性膜性肾病（来自Beu
春暖花开的近义词gamo和Nijoecep队歹山:
抗（875me/m5
周1次，共四次）/激素
合CTX
中位随访时间
46个月
11/106a46/164
Cortazas 2616
BMC
uephuUuy
临床
研究
1/2/3
原发性膜性肾病（UPCR>
4ie）
合治疗5抗+
素+CTX）/T抗
中随
46个月
3/1
Cravedi 261AJN
前瞻性队列
研究
22/31/31
肾活检确诊的膜性肾病
非凡的意思是什么
（ACEI/ARB治疗半年后
20h蛋白尿>3.5e e GFR
公司简介怎样写
>26）
合治疗（抗+
素+CTX）/T抗
中随
24月
1/1a1/1
Daban 2616JASN RCT76/39/33
肾检确诊的膜性肾病
（2h蛋白尿>4.5e,GFR
>45）
合治疗(抗+
NIAT)/NIAT
中随
16个月
2/32a3/33
Fe/ecza 261NEJM RCT189/25/25
膜性肾病（2h尿蛋白>
5e,GFR>46）
利妥昔单抗(1006me
2次)/环抱素A3.5me•
k'1•d-1
24月1/25a29/25
刘纯玲2615临床肾脏
杂志
临床
研究
19/92/32
肾检确诊的膜性肾病
（2h蛋白尿>4.5e）
利妥昔单抗(375mg/m5,
Ul,d6)+小剂量激素/
FK504(6.65〜6.65me•
kk-1•d-1)+小剂量激素
12个月9/22a12/32
张金玲2615系统医学RCT72/38/38膜性肾病
利妥昔单抗（375m/m5,
4/月）+激素/雷公藤1〜
1.5me•kg"•d",3/天
12个月a 图1纳入文献的筛选流程
6纳入研究的质量评价情况对于纳入的7篇文献利用
Review Manager自带的评价进行评价，在选倚方
面部分研究做的较好，而一些研究没有按照随机方法分组；而
在倚上，由于不同药物的方式上有较多差异（口服
脉，治疗频次量的差异、，因此很难盲法；在结果
分报道偏倚方面，大部分研究均采用专职数据分进行
数据分析和报道。总体而言，纳入的研究质量均较高（见图2。
3完全缓解率及部分缓解率比较抗对照
的治疗疗效，其中完全缓解率的比较共纳入5篇研究，其中
抗组253例受试者，对255例受试者。发妥
抗组在完全缓解率中差异无学[OR=1.83,95%
体育教学计划C）=（4.62,5.54）,P=4.28],4抗组的平均完全缓解率
为36.5%，对的平均缓解率为34.6%o
部分缓解率的比
中国中西医结合肾病杂志2221年1月第22卷第(期CJITWN,Jandam2221,Von22,Nv.4-47•
较共纳篇研究,4抗组同对照组相比在部分缓解率 2.58],4抗组的平均部分缓解率为44.4%，而对照组的中差异无学[0人=2.78,95%C/=(2.32,1.88),P=平均缓解率为37.0%(见图3)。
表2纳入研究患者的基本信息及相关指标的基线情况(利妥昔单抗v对照组)
研究者及发表年份年
性
(男性)
血
(mmHg)
血水平
(mg/d i)
血清白白水平
(g/L)
蛋白尿(g)
总固醇水平
(mg/d i)
PLA2R抗体
Brand 2010500±5.0vs
55.3±2.0
72vs7621/32vs22/3020vs020
22.3±2.3a
21.6±6.6
2.2vs
3.37
0.2±03a
7.5±2.6
-
Cortazar
2010
02729/320227 3.29.25表达水平显著降低
SBP:122.3±11.4a
Cravedi43.63±2.9vs
14vs191305±7.222±3a
19.9a19.3
.
20±059a
201154.43±12.3DBP:32.3±3.5vs21±2 5.20±2.22
306±3.3
Dahan 201053vs53.523vs20124/37vs125/72041a02022a227.63a7.195-
PLA2R阳性患者
73%a72%
Femenze 2011502±12.2vs
52.2±2.4
07vs53
gBP^/d±12.3a
123.3±13.4
DBP:72.5±19.4vs
76.5±9.3
1.3±9.2a
03±9.4
中位25a
中位25
中位3.2a
中位3.9
-
PLA2R抗体水平
在
下多更快
刘纯玲22254.2±13.4a
502±14.5
54vs56-
9.21±9.23a
9.92±9.32
23.4±3.2a
郑钧个人资料简介20.5±0.2
7.2±2.2a
0.5±2.6
--
张金玲222
-23vs25-
1.23±9.25a
057±2.25
-
1.27±9.30a
023±9.35
--
SEGq
JOLPO
(
S
q
&D u
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O
=
V
s
.s q
uonoeles
)UOHE.IQUQ
bD
Qouenbes
m
o
p
u
E
H
Cortazar2017
Cravedi2011
Dahan2017
Fervenza2019
刘纯玲2019
张金玲2019
Brand2017
|Uclear risk of bias
||Low risk of bias_j High risk of bias
图2纳入研究的质量评价图
4尿蛋白水平和血清白蛋白水平对比利妥昔单抗组和对照组在尿蛋白水平的差异，共纳入9篇研究，其中4篇研究采用了24h尿蛋白总量作为观标,2抗组较对照组具有更低的24h尿蛋白水平(P<9.2091)，均异95%C为-027(-039,-9.97)；其中2篇研究量白蛋白/L为观标，其中抗有更低的微量白白/肌酹水平,4异无学[均异-6.09, 23%C/=(-14.86,4.86),P=2.22](见图4)。
对抗对在血清白蛋白水平的差异，共纳入4篇研究，其中抗组共140例受试者，对[ 144例受试者，抗有的血清白蛋白水平[均值差异7.62,95%C=(2.44,14.79),P=9.24](见图4)。
治疗后血水平免导致肾功能损害在临床上并不少见。对抗对血水平，共纳5篇研究,4抗组共223例受试者，对共247例受试者，发现二者差异无学[均异-9.94,95% CI=(-9.11,9.94),P=9.35](见图5)。
6严重不良反应对比利妥昔单抗组和对照组在严重不的差异，共纳入6篇研究，其中抗组共318例受试者，对342例受试者,2抗组的不良发生率为14.3%，而对的不发生率为281%，二者差异具有学意义[0人=2.35,95%C=(9.44,
・57 •
制的成语中国中西医结合肾病杂志202、年、月第22卷第、期 CJITWN , Januag 202、，Vol. 22, No. 1
5. 97） J <5. 205 1］，提示利妥昔单抗治疗具有更高的安全性
（见图7）o
7发表偏倚检验 利用研究最多的分析进行发表偏倚检
发现纳入的研究 本对称（见图7），因此未见显著发表
倚，但纳入研究数量仍
少。
Study or subgroup 利妥昔单抗对照组
Odds ratio
M-H , Random , 95%C"Odds ratio
M-H ,Random ,95%C"
Events Total Events Total Weight
Brand 2017401005610327.4%0.56[0.32,0.98]1.6^0.22,12.81]1.88[0.67,5.23]72.444.28,1 224.531.58[0.62,4.03]―■—
Cravedi 201131121114.7J lahan 2017133983823.5%■ Fervenza 2019 张金玲2019
236506510.0%16
38123824.3%Total (95；C")Total events
95
253
78
255
100.0%
1.83[0.61,5.50]
Heterogeneity : Tau 2 =Test for overall effect ： 1.07；C&'2 =+ 1.08(*18.13，妙=4( *=0.001)；尸= 78；0.28)
0.02
0.1利于对照组10 50
利于利妥昔单抗
利妥昔单抗对照组
Odds ratio
Odds ratio
Study or subgroup Events Total Events Total Weight M-H , Random , 95；C"
M-H ,Random ,95；C"Brand 201764
1008910329.9；0.28[0.14,0.56]―■—
Cravedi@201151151115.8； 1.00[0.19,5.36]Fervenza@20191665136527.7； 1.31[0.57,2.99]■
张金玲 2019
20
3818
3826.6； 1.23[0.50,3.04]Total (95；C")Total@events 10521425
217100.0；0.78[0.32,1.88]
Y
Heterogeneity ： Tau 2 = 0.56;C&'2= 10.54,0= 3(*=0.01) ;"2=72%Test for overall effect : + = 0.56(* = 0.58)
0.01
0.1 1利于对照组
1 110 100
利于利妥昔单抗
图3完全缓解率及部分缓解率的对比
利妥昔单抗_____________对照组_________ Mean difference
Study or subgroup Mean
SD Total Mean SD Total Weight T , Random , 95%C"
1.2.1 24 h 尿蛋白水平Cravedi 2011 3.50.31110.921114.3%-7.40[-8.60,-6.20]
Fervenza 20190.30.165 1.020.156533.5%一0.72[-0.76,-0.68]刘纯玲2019 2.6 2.762 2.438718.6%0.2^-0.72,1.12]张金玲20190.10.02380.130.023833.6%一0.03[-0.04,-0.02]Subtotal 95%C")176201100.0%一1.27[-1.86,-0.67]
Heterogeneity ： #au $=0.27; 1 059.00，妙=3(*=0.000 01 )；尸=100%Mean difference G , Random , 95%C"
Test for overall effect : +=4.18(*< 0.000 1)
1.2.2微量白蛋白/肌酹Cortazar 2017 0.60.07810.1 0.6850.0%-9.50[-9.92,-9.08]Dahan 2017 2.20.739 4.7 13850.0%
一2.50[-2.89,-2.11]Subtotal 95%C")
4746100.0%一6.00[-12.86,0.86]
Heterogeneity ： Ta% = 24.46；C&'2 = 579.931 (*<0.000 01 );"$= 100%Test for overall effect : +=1.71(*=0.09)
-20 -10 0 10 20
利于利妥昔单抗
利于对照组
Heterogeneity ： Ta%2 =51.03; Chi 2 = 497.03，妙=3(*< 0.000 01 )；尸=99% Test for overall effect : +=2.08(*=0.04)
Study or subgroup 利妥昔单抗
对照组
Mean SD Total Mean
SD Total Weight Cortazar 2017420.98260.5826.2%Cravedi 2011316112281122.3%Dahan 201730 1.23924 1.53826.2%刘纯玲 2019
33.47.6
62349.2
87
25.3%
Total (95%C")120144100.0%-20 -10 0 10 20
利于对照组 利于利妥昔单抗
Mean difference f , Random , 95%C"Mean difference
IV , Random , 95%C"
16.0^15.29,16.71]9.0^3.09,14.91]6.0^5.39,6.61]-0.60[-3.30,2.10]
—■
7.62[ 0.44,14.79]
-H ----------------------------■
■
-
-----图4尿蛋白水平及血清白蛋白水平对比
讨 论
特发性膜性肾病是 原发性肾病综合征 一，
大约75%的成人膜性肾病为原发性，而继发性膜性肾病由于多
种多样的疾病或药物引起。仅从临床表现是很难鉴别原发性与继发性膜性肾病，除非发现与膜性肾病相关的药物或疾病证
o 大多数PLA2R 抗体检测结果为阳性可
示特发性膜性
肾病，但仍 继发性因素导致PLA2R 抗体为阳性的
可能。
抗是一种通过基因工程合成的结合性CD25
的
中国中西医结合肾病杂志2621年1月第22卷第1期CJITWN,Jana/2621,Vi22,No.1・51•
对照组Mean difference Mean difference
利妥昔单抗
Study or subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight S,Random, 95%C"D,Random, 95%C"
Cortazar2017 1.20.158 1.30.2811.3B-0.1^-0.27,0.07]
Cravedi2011 1.50.711 1.30.511 2.0%0.20[-0.31,0.71]
Dahan2017 1.10.139 1.10.13826.3%0.0^-0.04,0.04]
-1h Fervenza2019 1.10.36510.46516.3%0.1^-0.02,0.22]■
刘纯玲20190.90.36210.58715.5%-0.10-0.23,0.03]
张金玲2019 1.40.0438 1.50.043828.6%-0.10[-0.12,-0.08]
■
Total(95%C")223247100.0%-0.04[-0.11,0.04]♦►
=81% Heterogeneity:Ta%=0.00；C&'=26.69,
Test for overall effect:+=0.92(P=0.35)
-0.50
利于利妥昔单抗
0.51
利于对照组
图5治疗后血肌&水平对比
利妥昔单抗对照组
Study or subgroup Events Total Events Total Weight
Brand2017111004610350.0% Cravedi2011111111 1.1% Dahan20177378387.9% Fervenza20191165206520.6%刘纯玲2019662178715.8%张金玲2019338438 4.6%
Total(95；C")313342100.0% Total events3996 Heterogeneity：C#$0=9.27,=5('=0.10)；尸=46%
Test for overall effect：(=4.95('<0.00001)
Odds ratio
M-H,Rand o叫95%C"
Odds@ratio
M-H,Random,95%C"
0.15[0.07,0.32]
1.0^0.05,18.30]
0.88[0.28,2.72]
0.46[0.20,1.06]
0.44[0.16,1.19]
0.73=).15,3.50]
0.35=).24,0.53]
♦
0.010.11
利于利妥昔单抗
10
利于对照组
100
图6严重不良反应发生情况对比
0.010.1 1.010100
OR
图7发表偏倚情况
/鼠嵌合型的隆抗体，而CD20I是在B细胞的各段，且与跨膜钙通道信号传导和细胞周期有关。现IMN时，其或与B、T细独B细胞分泌相关细胞因子直接作用于肾小球白尿增加。RTX通过抗体依赖性细胞介导的细性、补体依赖的细胞毒性细三种来B细胞的增分化，从而消耗CD20、CD1及B细胞，最终减少与B细胞相关的免疫复合物的产生，进而阻肾小球上免疫沉积物的形成以达到治疗目的。临床上有免莫司、环磷酰胺、环抱素A等均规用于治疗IMN.J合小剂量激素达到治疗目的，但因用多、费用查药物浓度监
临床医生，而抗作为新的生物，经多项研究结果显示其安全性及有效性，其可能会是二线免药物推荐选择。
本次检有的抗治疗IMN的临床研究进行系评价和Meta分析，结示，抗与常规一线免相比，在减少尿蛋白白蛋白水平更有优势，且临床缓解率没有差异性，对血 波动影响很少。其中在Fe/enza 31长达24个月的随 发现在诱导1个月尿蛋白完全缓解或部分缓解方面不逊于对，但是维持尿蛋白缓解时间长达24个月，在这方面是优于对。而在不应方面,4抗发生率明显低于对照组的，为临床的治疗提有利参考。
不：（1）纳入研究的文献数量不多，每个研究的病例数偏少，研究范围在国外，而国内很少；（2）抗在不种用剂量不一样，对于该药物的最量用仍不能达成共识;（3）章随短，对于长期疗程、复发率
及安全性仍不能进行评价。
此，综上所述3抗与一线免药物相比，在减少24h尿蛋白量蛋白尿丿均低，虽没有异性，但是对于肾功能的进有影响。而由于一线免药物的更多不情况相比,4抗全，由于纳入国外的研究数据为主，仍需国内的多中心、大样本及长的临床应用研究及随访，为我国的肾脏病科医生在选择免治疗特发性膜性肾病有利的临床数据参考。
参考文献
1.Catt/n DC,B/nchUy PE.Membranous neph/pathy：integ/tRa
basic science into improved clinicai management1Kidney Int, 241,91（3）：579-772.
2.Xu X,Wana GB,Chen N,et ai.Lona-term exposure to air poi-
lution and incread UsC of membranous neph/pathy in China.J Am Soo NephuU241,27：3739.
3.Bombach AS,Fe/enza FC.Membranous neph/pathy：a pp/aches
to treatment1Am J Neph/d,2413,47（1）：34-49.
4.Motavalli R,Etemabi J,KahuPa H,et ai.Immuue system-medi
ate d cellular and molecolar mechanisms in idiopathie membranous nephupathy patho g ene s is and possibU the/ped/c targets.
Life Sci,2419,238：
11923.
