姓名 Name | 性别 Sex | □ 男 Male □ 女 Female | 出生日期 Birthday | 照片 (加盖检查单位印章) Photo (Stamped Official Stamp) | |||||
现在通讯地址 Prent mailing address | |||||||||
国籍或地区 Nationality (or Area) | 出生地 Birth place | 血型 Blood type | |||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the fo睡觉卡通图片llowing dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 班疹 伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dyntery □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球 Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 菌 感 染 □No □Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospin英文名称女生al meningitis □No □Yes | 奶头效应|||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”) Do经营性质 you have any of the following diseas or disorders endangering the public order辐射斑 and curity? (Each item must be answe最近的英文red “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes 精神错乱 Mental confusion……………………………………………□No □Yes 精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis………………………………□No □Yes 幻觉型 Hallucinatory……………………………………□No □Yes | |||||||||
身高 厘米 Height CM | 体重 公斤 Weight Kg | 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg | |||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 Neck | |||||||
视力 左 L Vision 右 Rrun什么意思 | 矫正视力 左 L Corrected vision 右 R | 眼 Eyes | |||||||
辨色力 Colour sen | 皮肤 Skin | 淋巴结 Lymph nodes | |||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | |||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | |||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | ||||||
其他所见 Other abnormal findings | ||||||||
胸部 X 线 检查结果 (附检查报告单) Chest X-ray exam (attached chest X-ray report) | 心电图 ECC | |||||||
化验室检查 (包括艾滋病、 梅毒等血清学检查) Laboratory exam (attached test report of AIDS, Syphilis etc) | ||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病: None of the following diseases of disorders found during the present examination. 霍乱 Cholera 性病 Venereal Diase 黄热病 Yellow fever 肺结核 Lung tuberculosis 鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻风 Leprosy 精神病 Psychosis | ||||||||
意 见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of physician Date | ||||||||
本文发布于:2023-07-30 08:42:39，感谢您对本站的认可！
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