姓 名 Name | 性别 Sex | □ 男 □ 女 | 出生日期 Birth Day-Month-Year | 照 片 Photo | ||||||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血型 Blood type | |||||||||||
国籍 Nationality | 出生地址 白血病能治好吗Birth Place | |||||||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑疹伤寒 Typhus fever □ No □ Yes 菌 痢 Bacillary dyntery □ No □ Yes 小儿麻痹症乐园里 Poliomyelitis □ No □ Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □ No □ Yes 白 喉 Diphtheria □ No □ Yes 病毒性性肝炎 Viral hepatitis □ No □ Yes 猩 红 热 Scarlet fever □ No □ Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus infection 感染 □ No □ Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □ No □测绘报告 Yes 流行性脑脊髓炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □ No □ Yes | ||||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania □ No □ Yes 精神错乱 Mental confusion □ No □ Yes 精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis 陈德烈□ No □ Yes 妄想型 Paranoid psychosis □ No □ Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis □吾所以为此者 No □ Yes | ||||||||||||
身高 Height cm | 体重 Weight kg | 血压 Blood pressure mmHg | ||||||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 Neck | ||||||||||
视 力 左 L Vision 右 R | 矫正视力 左 L Corrected vision 右 R | 眼 Eyes | ||||||||||
| 婴儿吃奶时间 辨色力 Colour n | 肤色 Skin | 淋巴结 矶谷师团Lymph nodes | ||||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | ||||||||||
心 Heart适合跳舞的歌曲 | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | ||||||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | ||||||||||
其它所见 Other abnormal findings | ||||||||||||
胸部Ｘ线 检查 Chest X-ray exam | 心电图 ECG | |||||||||||
化验室检查 包括血清学诊断 Laboratory Exam (rodiagnosis) | ||||||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following dias or disorders found during the prent examination. 霍 乱 Cholera 性 病 venereal Dia 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis | ||||||||||||
意见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of physician Date | ||||||||||||
本文发布于:2023-07-30 08:35:21，感谢您对本站的认可！
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