.综述.下消化道出血临床评分系统的研究与应用进展
陈至操，宋睿，黄晓瑜，卢艳娴
【提要】下消化道岀血是临床常见的病症，早期对下消化道岀血患者进行预后及严重程度评估对临床决策有重要的指导意义。相比上消化道岀血，目前针对下消化道岀血临床评分系统的研究相对较少。本文描述了BLEED评分.Oakland评分、NOBLADS评分、STRATE评分、Sengupty评分等评分系统，并对它们的特点、临床预测效能及研究进展作一综述。
【关键词】下消化道岀血；预后；评分系统
中图分类号：R/5文献标志码:A DOI：12.3960/j.Pv.1072-2156.2020.12.03)
下消化道岀血(Pwer gastroinPs/nai UPePUg,LGIL)是指十二指肠、空肠移行部,Tmid韧带以下肠道的岀血。根据文献报道，下消化道岀血的每年发病率2)~25/12万［1-2］，急性下消化道岀血患者占消化道岀血患者的-%~22%4--］，但近年发病率岀现上升趋势4］。尽管80%的下消化道岀血存在自限性，但有学者研究表明，急性下消化道岀血患者病死率约2%，长期死亡率可达9%或以上4-7］。故准确评估患者病情严重程度及预后对于患者的管理及临床决策具有重要的指导意义。我国目前缺乏针对下消化道岀血的临床评分系统研究，近年来，国外有较多专家学者已针对这一问题进行研究，并研发了一些具有临床应用价值的评分系统，现将相关研究进展综述如下。
1下消化道出血评分系统的研究现状
).0下消化道出血相关模型的研究
).0.0BLEED Kollef MH等3］通过475名消化道岀血患者队列研究，建立一种称为“BLEED”的预测患者住院并发症发生的工具(预测结局包括反复的消化道岀血、需手术治疗控制的岀血和死亡率、。这一预测工具纳入5个危险因素：入院时有活动性岀血、收缩压＜-0mmHg3凝血酶源时间(pmtPnmbU Loo,PT)大于正常对照值0 2倍，不稳定的精神状态和不稳定的并发症，见表2无上述5个危险因素的患者被定义为低风险，有-个及以上危险因素的定义为高风险。Oakland等4-在一项包括2339名下消化道岀血患者的队列中验证了该研究，发现其对预测死亡(AUROC:2.29)，再岀血(AUROC：0.63)及输血需求(AUROC：0.65)有一定的价值。另外Xavier SA等［1/］在回顾性分析29例因急诊下消化道岀血入院的患者队列中亦对“BLEED”模型进行验证，但发现其与患者岀血严重程度的相关性较差。
作者单位:523900南方医科大学附属东莞人民医院消化内科
通信作者：卢艳娴,E-mail:
基金项目：东莞市社会科技发展一般项目(201-5071-0)1715)
表1BLEED评分
危险因素评分意义就诊时有活动性出血
收缩压＜-0mmHg
血浆凝血酶原时间(PT)＞正常对照低风险：无上述危险因素值-4倍高风险：A1个危险因素不稳定的精神状态
不稳定的并发症
解释：高危患者的反复出血、需手术干预及死亡风险较低危患者高，建议积极住院治疗。
).0.0Oakland评分Oakland等4-在202年对来自英国143个医疗机构的2336名患者进行分析研究，建立了一个预测模型(见表2，包括5个预测因素：年龄、性别、既往下消化道岀血病史、直肠指检结果、心率、收缩压和入院时血红蛋白量)来判断患者能否安全岀院。评分W8分提示患者有05%可能性可以安全岀院。同时利用另外两个中心的288名患者作为验证队列对模型进行验证。此模型在模型验证队列中AUROC为0.79。同时模型开发者对模型进行了校准，提示模型校准度较高。同时模型开发者将Oak/nd评分与几个现有模型Glasgow Blamhfork,Rockali,AIMSS5,BLEED,STRATE 和NOBLADS在住院死亡率、再岀血风险、止血干预措施、输血、因再岀血入院及安全岀院这6方面进行对比，发现预测死亡最好的是AIMSS5评分(AUROC:0.73),Oakland和Glasgow Blamhfork则是在预测再岀血风险(A
UROC均为0.70)方面表现更好,BLEED则能更好地预测止血临床干预(AUROC:2.25)，同时Oak/nd评分系统在输血(AUROC: 0.22)3再入院(AUROC：0.68)及安全岀院(AUROC：0.84、等多方面均有更好的预测价值。Oak/nd评分是专门针对下消化道岀血患者开发的预测模型，目前已作为推荐评分系统被英国胃肠病学会纳入《下消化道岀血和管理指南》72，但该指南亦指岀，目前该模型的外部验证数据仍十分有限，尚需进一步验证以明确其适用性。
表2OahB/d评分
纳入指标得分
年龄（岁）
<400
47-690
=3772
性别
女0
男0
既往下消化道出血病史
无0
有1counta函数
直肠指检结果
无直肠出血0
有直肠出血1
心率（bpm）
<770
77-891
99〜292
=503
收缩压（mmHg）
50-895
99〜594
120-1203
激情万丈-2〜292
=200
血红蛋白量（g/L）
20〜6922
77-8907
99-2903
50〜1298
挽回女朋友-2〜294
=200
注：评分W8分提示患者有95%可能性可以安全出院
5.5.8NOBLADS评分NOBLADP评分模型42（见表3，包含-个指标，非甾体抗炎药使用、无腹泻、无腹部压痛、血压＜20mmHg、非阿司匹林抗血小板药物使用、白蛋白含量低于8.7g/L、ChoOop comorkikip index＞2、晕厥史）是由日本学者Aoki T等人通过单中心439名下消化道岀血患者队列研究开发，同时纳入同一中心另一时间段的-5名下消化道岀血患者进行验证。评价主要终点是严重岀血、血细胞需求量、住院天数、治疗措施的需要。研究者同时在另一纳入515名患者的回顾性队列中对NOBLADS模型进行了外部验证，其研究表面该模型在预测死亡、再岀血和输注红细胞的需求这三方面表现较好（AUROC分别为0.882.74和0.55-，但在预测治疗需求方面的表现较差，AUROC仅为0.44［-］o OakBnd等［］亦对此模型进行了外部验证，结果提示其在预测死亡的表现尚可（AUROC:0.77），但在预测再岀血和输血需要的表现较差（AUROC分别为0.62和0.66）。
表3NOBLADS评分
危险因素分值风险分层非甾体抗炎药使用0
无腹泻1
无腹痛压痛1
血压<20mmHg1咼风险：=2分非阿司匹林抗血小板药物使用1低风险低：＜2分白蛋白水平＜5.0_2L1
CharOos comorkibiR index>21
晕厥史1
注：评分A2分为高风险,＜2分为低风险，低风险患者可以门诊处理。研究发现评分A4分的患者中约60%需要输血4.7个单位以上,30%患者需要止血干预如急诊肠镜
5.5.4STRATE评分STRATE评分系统是由Swate等人在2005年提岀，对252例严重急性下消化道岀血患者进行研究，主要应用于预测岀血严重程度，不良事件的发生［⑷。包括5个独立危险因素（见表4）：初始心率＞-0次/min、初始收缩压Wl-mmHg、晕厥史、无腹部压痛、4O内有直肠岀血表现、使用阿司匹林、Char B ox Comorkikip评分＞2。危险因素越多，临床严重岀血风险越高。Oakland等［］对这一模型进行外部验证，提示其在预测输血需要的表现较好（AUROC: 0.73），但在预测死亡
事件和再岀血方面的表现较差。另有Xavier PA等［1/］学者在小型队列研究中对这一模型进行了外部验证，提示其对岀血严重程度的预测并不理想。
表4STRATE评分
危险因素风险分层初始心率＞100次/min
初始收缩压W55mmHg
晕厥史
无腹部压痛满族人
4O内有活动性出血表现
使用阿司匹林
CharVos Comomibity评分＞2
高危患者：=3个危险因素：
中危患者2~3个危险因素
商品介绍
低危患者：无危险因素
解释：高危患者有4%的可能存在严重出血风险，中危患者有45%的可能存在严重出血风险，而低危患者的严重出血风险小于10%o
1.5.5Peugupty评分Peuguuty等［5］将一单中心4404名下消化道岀血患者的数据纳入研究，通过机器学习算法建立了一个预测下消化道岀血患者30a死亡率的模型。模型纳入的预测因子有年龄、神志改变、肿瘤转移、慢性肾脏病、呼吸系统疾病、抗血小板药使用史、血红蛋白含量、白蛋白含量。该学者在一包含2060名患者的内部验证队列中报道其预测30d死亡的AUROC为0.77o但Xavier PA和TapaOas N的小型队列研究中对这一模型进行了外部验证，显示其对死亡及严重岀血的预测并不理想，提示这一模型需要进一步的外部验证。
表5Sevgupm评分
纳入指标分值
年龄（岁）
<30-4
30-39-1
40〜490
50-501
60〜592
79-793
胆怯的意思是什么80-864
>965痴呆
否0
是5
慢性肾脏病
否0
是2
转移性肿瘤
否0
是5
抗凝药使用
否0
是1
慢性肺脏疾病
否0
是2
血细胞压积（％）
<203
20-291
30-390
=547-1
白蛋白（—2L）
<2.013
2.0〜2.97
开业对联5.0-5.00
=4.0-7
注:2exguptv评分用于预测30U死亡率：在该研究的验证队列中，评分为-—〜、分的患者30U死亡率为2.2%，评分为2〜4分的患者30U死亡率为6.3%，评分为5〜8分的患者30U死亡率为6.1%，评分为6-29分的患者30U死亡率为29%
005Birmingham Samuoi CL等［—］研究分析来自3个英国本土医疗中心的549例下消化道岀血病例预
测不良预后（包括输血需求、内镜治疗、CT血管成像、外科干预、再岀血和死亡）的因素，发现男性与入院时血红蛋白量可以提示预后，从而建立了Birmingham评分系统（表6、5、。该作者在一项纳入—0名患者的验证队列中发现，在预测LGIL的不良预后方面,Birmingham评分优于Glasgow BlapUfork评分、Rockad评分和AIM05评分。仅纳入年龄和血红蛋白水平的两个预测因子的Birmingham评分的确十分简单易用，适合对门急诊患者进行分层管理，但过少的预测因子有可能导致评价维度过于单一，存在低估患者严重程度的风险，且该研究训练队列仅来源于门急诊患者，并不适用于住院患者的评估。
表6Birmingham评分
纳入变量分值
性别
男性1
女性0
入院时血红蛋白量（—L）
<859
85-<675
67-<244
—4-<1—3
1—-<252
25-<—71
>—70
表7Birmingham评分判断标准
Birmingham评分预后不良可能性［%（65%CI）］9〜797(84-65)
4-538(39-27)
2-32(2-2)
<24(1-2)
解释:Bimingham评分＜2分的患者出现不良预后的可能性较低，可考虑出院。
）.0.0SALGIL评分Quack DT等〔2］通过分析来自越南一医学中心的355名下消化道岀血患者，建立了SALGIL评分模型（见表8）。纳入4个预测因子：心率R00次/min，收缩压＜—0mmHg，红细胞比积＜35%，血小板计数W—6X105/ ^L，用于预测严重下消化道岀血的风险。该作者在一纳入
表8SALGIL评分
纳入指标分值
心率（bpm）
<—00
=—01
收缩压（mmHg-
<—00
=—03
血细胞压积（％）
=350
39-34.01
25-29.03
<255
血小板计数（-8/»L）
>260
W1501
注：SALGIL评分用于预测严重出血风险，在该研究的验证队列中，评分为0〜1分的患者严重出血比率为02%，评分为2〜4分的患者严重出血比率为9.2%，评分鼻5分的患者严重出血比率为3/2%
324名患者的队列中进行外部验证，提示SALGIP 评分在预测 严重下消化道岀血风险预测价值较好(AUROC ：6. 86)。但这 也是新近提岀针对下消化道岀血患者的预测模型，尚需进一 步外部验证。
2上消化道出血评分系统应用于下消化道出血
目前亦有证据提示上消化道的风险评估系统可用于下消 化道岀血的风险评估。OakBnd 等［］在2 330名下消化道岀
血患者中分别评估了 Rochall 评分、GBsgow BlaOhfork 评分和 AIMSP5评分的表现，其研究提示AIMP65评分在预测死亡风
险方面的表现最好，而在预测再岀血和输血需求方面Glasgow BlaOhfork 评分表现最好。Ur-Rabman 等［3］比较了 GBP 评分
在562名上消化道岀血患者和464名下消化道岀血患者中的 表现，发现在预测死亡结局2止血干预措施和输注红细胞的需
要这三方面，GBS 评分在两组患者中的表现相当(LGIB AUROC 0. 73 vs UGIB AUROC 0. 75) o NaXamurg P 等［15］在一
项纳入了 22名消化道岀血患者的回顾性研究中，将GBP <
5分定义为低风险，=-分为高风险。其发现在预测下消化
道岀血患者死亡率的方面，高风险患者死亡率高于低风险患
者(25% vs 6. 7% ,P<0. 05) o
3不同评分系统的比较研究
目前直接比较各种下消化道岀血评分系统表现的研究相
对较少。Xavier SA 等［1/］回顾性分析100例因急诊下消化道 岀血入院的病人资料，对STRARE 和BLEED 评分进行外部验
证，结果提示预测预后不良结局BLEED 和STRATE 价值较 差，两种评分差异不大。
另外Tapaskas N 等［3］在纳入107名因下消化道岀血行 结肠镜检查的患者队列中，直接比较了 STRATE 、NOBLADS 、 Peuguuty 2 OaXBnd 、Glasgow BlaOhfork 2 AIMSP5 和 CharOos
Comorkikip Index 这5个评分系统对5个主要临床结局(严重
岀血、在院期间再岀血、内镜治疗、输血、入住ICU )的预测效 能，发现Oakland 评分对严重岀血的预测效果最好(人口—
0. 74, <0. 0001) ,S TRATE 评分对在院患者再岀血的预测效
果最高(AUC ：6. 66 ,P -0. 0008 - , Glasgow Blatchfork 评分对预
测输血需求的效果最好(AUC ：6. 85 ,P <0. 0001 )o
目前最大型的直接比较各个下消化道岀血评分系统的研 究是OakBnd ［］针对2 330名下消化道岀血患者的研究。他 比较了 OakBnd 、Glasgow BBmUford 、RohaP 、AIMS65、BLEED 、
STRATE 和NOBLADS 这5个评分系统，结果提示AIMSP5评
分和Rochal l 评分是预测死亡率表现最好的评分系统，另外
Oabland 评分和Glasgow Blatchford 评分是预测再岀血率表现
最好的评分系统，同时OakBnd 评分在预测红细胞输注需求
方面表现最佳，在这一队列患者中没有一个评分能较好地预
测止血干预措施的需要。
4总结
与上消化道岀血不同，目前针对下消化道岀血风险评分 系统的研究相对较少。国际上，目前仅有美国胃肠病学院 (ACG , American College of GasWoenOulogy - J 0］和英国胃肠病
学会(BSG, Bri/sh PocieO of GasWoenOulogy ) ［11］两个相对权
威的机构发布了针对下消化道岀血患者的管理指南，且两部 指南均提到针对下消化道预测模型的研究数据相对较少，暂
无类似于上消化道岀血的GBsaowABohfok 评分、RockaP 评 分等证据级别较高的模型。尽管下消化道岀血患者死亡率较
上消化道岀血患者相对较低，但仍会消耗相当的医疗资 源［2］，在卫生资源日渐紧缺的当代，应用预测模型准确识别
高危和低危患者，让高危患者更快得到积极的诊治，让低危患 者尽早岀院或门诊治疗，可有效减少医疗资源的消耗。
表9下消化道各评分系统内部验证数据
评分系统
样本来源
样本容量
预测结局结局定义AUROC
上、下消化道出血患
BLEED
465
住院并发症再出血、手术治疗需要和死亡率
文中无提及
者，美国
无再出血、输血、治疗干预、28天再入院及死
Oahland 下消化道出血，英国
2336安全出院0.84
亡率
下消化道出血患者，
驴技穷
NOBLADS
439严重出血持续或反复出血
0.77
日本
住院第一个2小时内持续出血(输血>2单
下消化道出血患者，
位和/或HCT 下降> 20% )和/或2小时稳定
STRATE
252
严重出血
文中无提及
美国
后再出血(再输血、HCT 下降>20%或出院0
下消化道出血患者，
周再入院)
Seugupm
美国
404437天死亡率
30天住院死亡率
0.80
下消化道出血患者，输血、内镜治疗、CTA 、外科介入、再出血和死
Birmingham 469不良预后
0280
英国
亡率
入院前24小时持续出血和/或病情稳定2小
SALGIP
1泪1化道出血丿患 者 ,
357严重出血时后再次出血伴有红细胞比积(HCT)进一步 6.00
越南
下降> 20% ，和/或需输血2单位或以上
表11下消化道岀血各评分系统外部验证数据
评分系统外部验证研究样本容量-
外部验证AUROC
死亡率再出血输血
BLEED Oakland等23390.080.050.05 Oaa.atd Oaa.at等23390.070.040.92 NOBLADS Oaa.at等233030.720.920.09
AOi等5110.850.040.01 STRATE Oaa.atd等23390.070.090.91 SenaupP Senaupm等2000.72暂无研究数据暂无研究数据Birmingham Samuel C.L.Smith等200.30暂无研究数据暂无研究数据
综合现有的研究数据，目前大部分针对下消化道岀血患者开发的模型大部分仅有内部验证数据或有限的外部验证数据(见表9、—)。且根据现有的对比研究，目前尚无一模型可理想预测所有不良预后事件。但从各个模型开发的过程来看，笔者认为在不同临床场景下可适当倾向考虑应用不同的评分系统。在门急诊系统的需分流患者的情景下，笔者认为较为适合应用纳入因子较少，且针对门急诊患者
开发的Birmingham评分，可协助快速识别需进一步住院治疗的患者。在评估患者是否可岀院的场景下，可考虑应用针对这一目标研发的Oak/nd评分。而在涉及到住院患者是否需输血、是否需急诊肠镜检查、是否需转UU进一步治疗等情况则应着重考虑应用针对相关不良预后事件研发的BLEED3 NOBLADS、STRATE、S u3iium、SALGIL评分。经典的上消化道岀血评分系统如Glasgow B/tchfok、AIMS65及Rockali评分在下消化道岀血中的表现亦值得关注。
利用现有模型进行外部验证是研究的一个方向。而另一方面，中国下消化道岀血患者的流行病学特征与西方国家存在差别J5]，因此如何利用好我们手头上的大量的临床病例数据，进一步建立适合我国患者特点的模型，是我们更需关注的研究方向。
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