病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Asssment (PG-SGA)
PG-SGA 评分工作表
工作表 -1体重丢失的评分
评分使用 1 月体重数据 , 若无此数据则使用
6 月体重数据.使用以下分数积分, 若过去 2 周内有体重丢失则额外增加 1 分 .
1 月内体重丢失分数 6 月内体重丢失签订合同流程
10% 或更大420% 或更大
5~9.9%310~19.9%
3~4.9%26~9.9%
2~2.9%12~5.9%
0~1.9%00~1.9%
评分（ Box 1 ）
工作表 -2疾病和年龄的评分标准
分类分数
cancer1
AIDS1
肺性或心脏恶病质1
褥疮、开放性伤口或瘘1
创伤1
年龄≥65岁1
评分（ Box 5 ）
工作表 -3代谢应激状态的评分
应激状态无（ 0）轻度（ 1）中度（ 2）高度（ 3）发热无37.2~38.3 ℃38.3~38.8 ℃≥38.8 ℃发热持续时间无<72hrs72hrs>72hrs
糖皮质激素用量
无<10mg10~30mg≥30mg （强的松 /d ）
评分（ Box 6 ）
工作表 -4 体格检查
无消耗： 0轻度消耗： 1+中度消耗： 2+重度消耗： 3+脂肪
眼窝脂肪垫01+2+3+
三头肌皮褶厚度01+2+3+肋下脂肪01+2+3+肌肉
颞肌01+2+3+
肩背部01+2+3+
胸腹部01+2+3+
四肢01+2+3+
体液
踝部水肿01+2+3+
骶部水肿01+2+3+腹水01+2+3+总体消耗的
0123主观评估
评分（ Box 7 ）工作表 -5 PG-SGA整体评估分级
A 级
B 级正规借条怎么写
C 级
营养良好中度或可疑营养不良严重营养不良
1 月内丢失5%（或 61月内>5%（或 6
体重无丢失或近期增加月 10% ）或月>10% ）或
不稳定或不增加不稳定或不增加
营养摄入无不足或
确切的摄入减少严重摄入不足近期明显改善
营养相关的症状无或近期明显改善存在营养相关的症状存在营养相关的症状摄入充分Box 3Box 3
功能无不足或中度功能减退或近期严重功能减退或近期近期明显改善加重 Box 4明显加重 Box 4
无消耗或慢性消耗但轻 ~ 中度皮下脂肪和
明显营养不良体征
体格检查如严重的皮下组织消近期有临床改善肌肉消耗
耗、水肿
病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Asssment (PG-SGA)
PG-SGA 病史问卷表
PG-SGA 设计中的 Box 1~4 由病人来完成 , 其中 Box 1 和 3 的积分为每项得分的累加 , Box 2 和4 的积分基于病人核查所得的最高分 .
1.体重（见工作表 1 ）
我现在的体重是公斤
我的身高是米
1 个月前我的体重是公斤
6 个月前我的体重是公斤
最近 2 周内我的体重：
□ 下降（1）
□无改变（0）□ 增加
（0）
Box 1 评分：
3.症状
最近 2 周我存在以下问题影响我的饭量：
□没有饮食问题（0）
□ 无食欲，不想吃饭（3）
□ 恶心
（1）□ 呕吐（3）
□便秘（1）□腹泻（3）
□口腔疼痛（ 2）□口腔干燥（1）
□味觉异常或无（ 1）□食物气味干扰（1）□吞咽障碍（ 2）□ 早饱
（1）
□疼痛；部位？（3）
□其他 ** （1）
**例如：情绪低落，金钱或牙齿问题
Box 3 评分：2.膳食摄入（饭量）
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
□无改变（0）
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□大于平常（0）
□小于平常（1）
我现在进食：
□普食但少于正常饭量（1）
□固体食物很少（2）
□流食
（3）
□仅为营养添加剂（4）
□各种食物都很少（5）
表彰大会发言稿□仅依赖管饲或静脉营养（6）
Box 2 评分：
4.活动和功能
上个月我的总体活动情况是：
□正常，无限制（0）
□与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）□ 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12 小时心（2）
□活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）□卧床不起，很少下床（3）
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去日本留学的条件Box 4 评分：
Box 1－4 的合计评分（ A）：
5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）
所有相关诊断（详细说明）：
原发疾病分期：ⅠⅡⅢⅣ其他
年龄
评分（ B）：6. 代谢需要量（见工作表 3 ）
评分（ C）：7. 体格检查（见工作表 4 ）
总体评量（见工作表2）
A 级营养良好
B 级中度或可疑营养不良
C 级严重营养不良
评分（ D）：
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PG-SGA 总评分
评分 A+B+C+D
病人姓名 ：年龄：住院号：临床医生签名记录日期:
营养支持的推荐方案
根据 PG-SGA 总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针
对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分
2-3有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
表示喜欢的词语4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
