华创证券：美国康复医疗产业发展及三⼤康复集团介绍
【导读】美国康复机构具有明确的转诊制度，医保政策的覆盖，完善的康复医疗团队，强调早期介⼊的康复理念等特点。本⽂详细分析了美国康复医疗产业的发展，并对三⼤家相关公司进⾏了讨论分析！
1、美国康复机构分类
美国康复机构按康复期来划分，可以分为1）急性期：机构类型包括住院康复机构（IRFs）2）康复期：长期急性期护理机构（LTAC），专业护理机构(Skilled Nursing Facilities)，3）长期随访期的家庭护理，康复门诊以及社区门诊，例如⽼兵社区诊所等。在美国，各类机构有明确的分⼯和康复界定，通过不同⽐例的报销政策，形成了机构间的明确分⼯，有效的缓解了急诊医院的病患压⼒。
美国康复机构分类
2、美国康复医疗分转诊途径
美国康复提倡康复前置理念。美国的康复早期介⼊体现在急性期康复中的床边康复，在急性病医院⾮康复科实施，在早期向患者提供中等强度的康复治疗，保证康复治疗提早介⼊。美国具有流畅的分诊转诊途径。⼀般急性期患者⼊院后，主治医师根据标准的独⽴功能量表(Function Independent Measure，FIM)的评估结果以及患者⾃⾝的可承受程度进⾏康复治疗；待患者病情稳定，迅速向急性康复病房、亚急性康复病房、专业康复护理机构或长期照顾机构分诊转诊；不需要住院康复治疗即可恢复的患者也可尽快转⾄家庭和社区机构。
3、美国康复医疗医保⽀出政策
美国医保⽀付制度对康复⾏业的影响经历了3 个阶段的变化，第⼀个阶段为20 世纪60-80 年代实施的“按服务付费”时期，第⼆个阶段为80 年代⾄本世纪初实施的“定额预付制/按项⽬付费”并存时期，恰巧是这样并存的医保制度促进了美国康复⾏业的发展。第三阶段是2002 年以后实施的全⾯“预付费制度”时期。
美国医保⽀付制度改⾰的三个阶段
3.1 第⼀阶段：按服务付费（1965—1982 年）
美国最早付费⽅式是按服务付费，住院康复医疗和急性病住院医疗费⽤尚未分开。美国最早采取后付费制度，即医疗提供⽅提供服务后，按照报销标准和⽐例进⾏结算的⽅式。该模式的弊端是患者被视为医院的利润来源，导致过度医疗。根据统计资料，1965-1080 年间美国的卫⽣总⽀出由139 亿美元激增⾄996 亿美元，医疗卫⽣经费由占GDP 的2.0%激增⾄3.8%。出于对医疗保险资⾦消耗殆尽的担⼼，美国随后转⽽实施相关诊断分组法。医生故事
3.2 第⼆阶段：急性综合医院采取DRGs（Diagnosis-Related Groups）
1982 年，Medicare（美国的⽼年保健医疗制度。这是美国政府为65 岁以上的⽼年⼈提供的廉价医疗费减免制度；Medicaid 是医疗补助制度，这是美国联邦与州政府合办的为穷⼈或残疾⼈提供医疗经济
补助的计划。这是美国的医疗补助制度，旨在为⽆⼒⽀付医疗费⽤的⼈提供免费的医疗服务。）对其⽀付制度进⾏重⼤改⾰，实施诊断相关分类法（Diagnosis-Related Groups，DRGs）为基础的定额预付制。核⼼原理：DRGs 是预付制的典型代表，预付制是医疗服务供⽅在提供服务之前医疗保险部门就确定⼀个相对固定的标准进⾏付费。其主要思想是以国际疾病诊断分类标准为基础，将疾病按诊断、年龄、性别分为若⼲组，每组根据病种病情轻重程度及有⽆并发症确定疾病诊断相关组分类标准，并测算出每个组每个级别的费⽤标准，并按这个标准预先⽀付给医疗机构。DRGs 在当时仍处于雏形阶段，主要适应症是针对诊断明确、治疗⽅法相对⼀致、治疗程序相对稳定且住院时间较短的疾病。因住院康复医疗、精神类疾病等四类治疗住院时间长、治疗复杂且费⽤⾼等特殊性，未采取DRGs ⽀付办法，继续沿⽤按服务付费制。
康复⾏业80 ⾄90 年代迎来快速发展期，DRGs 政策是提⾼医院⾼效转诊和建设康复医疗的动⼒。因对急性病住院医疗实施DRGs 定额预付制，对康复住院医疗实施按服务项⽬⽀付的后付制，⼀⽅⾯促使综合性医院和急诊医院尽可能地加快周转，将患者转⼊⾮急性病或专科医疗机构；另⼀⽅⾯为了获得更多的费⽤补偿，⼤⼒扩充康复床位或新建康复医疗机构。在当时，任何⼀家医院只要有空床都会优先开展康复医疗。在DRGs 实施后10 年⾥，康复病床数量翻了⼀番。康复专业医疗机构、长期护理机构等如⾬后春笋般发展起来。预付制实施后的⼏⼗年是“康复医学发展的黄⾦时期”。弊端：康复费⽤导致⽀出激增。20 世纪90 年代早期，美国健康保健财政管理局开始关注⽇益增长的⾮急性期医疗天津护照办理地点
费⽤。从1985 年到1995 年10 年间，Medicare ⽀付的康复医疗费⽤以每年20%的速度递增，到1995 年超过了4.3亿美元。在其他⾮急性医疗领域，费⽤增长更加迅猛：如家庭健康医疗服务费每年增加24%，1995 年费⽤⾼达17亿美元；长期急性医疗住院费每年以28%的速度增加，1995 年费⽤⾼达120 亿美元。
80-90年代美国实施DRGs 政策，政策的区别对待使得康复医疗爆发式增长
3.3 第三阶段：预付制时期FRGs（2002 年以后）
核⼼机制：将“功能状况”作为预测资源耗⽤量的最重要因⼦。对于急性期之后的患者，以功能改善为主要的医保给付依据是最简洁易⾏的⽅法。FRGs 的主要思想是根据《国际残损、残疾和残障分类》(I
CDIH)残疾、残损的标准将患者分类，再根据UDSMR 数据和信息按患者功能状况和年龄分为若⼲组，测算出每组每个分类级别的医疗费⽤标准，并结合住院天数确定⼀个费⽤定额，预先⽀付给康复医疗机构。FRGs 对康复医疗机构来说⽀付更加公平，且能促使其产⽣内⽣变⾰；实施FRGs 后，康复医院的平均住院时间将会限制在20 天左右。这将促使康复医院采取最有效和经济的⼿段，使患者的功能得到恢复，从中获得经济利益。
美国康复医疗服务体系的发展和健全离不开医保⽀付系统的导向作⽤。美国的医保⽀付是以美国康复医学统⼀数据系统(Uniform Data Systemfor Medical Rehabilitation，UDSMR)为基础，以独⽴功能量表（FIM）为评估⼯具，以⼀系列功能相关分类法(FIM－FRGs)为依据的预付制。由于预付费制度的实施，改善患者功能、确保患者流畅转诊成为医院的⾸要⽬标。
4、当前美国的康复市场格局
美国康复市场呈现“家庭护理快速增长，康复医疗机构保持稳定”的格局。家庭护理⾃2011 年起快速增长，截⽌2015 年全美已有12000 家以上的护理机构。其原因主要是家庭护理具有上门护理的便利性，其康复项⽬与专业护理院（SNFs）提供的⾮设备康复项⽬相差⽆⼏。同时家庭护理受到Medicare 计划的覆盖，⽼⼈可以在家实现费⽤的报销，这些因素都推动了美国家庭护理业务保持了快速增长。
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美国康复机构构成情况
美国康复费⽤⽀出情况
5、美国康复上市公司
美国康复机构呈现精细化、细分化、医保覆盖全、独⽴康复机构承担重要⾓⾊等特点。值得⼀提的是，美国康复市场也呈现较为分散的局⾯，⼀些地区康复类机构对原有居民的覆盖限制了全美连锁康复机构的进⼊，CR3 在康复⼦领域的集中程度并不⾼。为了进⼀步剖析美国康复市场，我们挑选了美国具有代表性的三家康复公司，分别是南⽅健康公司（HealthSouth CORPORATION，NYSE: HLS）、优选医疗控股公司（SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION, NYSE: SEM）以及⾦德健康公司（KINDRED HEALTHCARE,INC., NYSE: KND）。
5.1美国主要康复公司的异同点
共同特点1：⼤型康复公司收⼊80%以上收⼊来源于医保费⽤( Medicare 及Medicaid)，近年医保费⽤下⾏对公司收⼊影响⼤。美国的医保政策不同于中国、⽇本的全民医保，其主要覆盖对象为65 岁及以上年龄的⽼⼈及低收⼊⼈群两类社会群体。其中联邦医疗保险计划（Medicare）为65 岁及以上年龄的⽼⼈提供医疗和保险；公共医疗补助制度（Medicaid）则为低收⼊群体提供医疗服务。美国⼤部分⼈⼝的医疗保险由商业保险来负担⽀出。国外康复机构重要的收⼊来源之⼀是联邦医疗保险计划及其相关折扣⽅案的补贴，这主要是因为康复对象⼤部分为⽼年群体，⼈群总量⾼且需要较为长期的康复治疗。
美国主要康复医院收⼊来源
奥巴马于2010 年签署了医保改⾰法案（2010 Healthcare Reform Laws），其中明确规定政府将减少医保费⽤。Medicare根据康复机构的类型，制定了相应的报销⽐率，医保改⾰法案下调幅度也不尽相同。以南⽅健康经营的住院康复医院为例，该类医院将在2016 年下调0.2%的报销⽐例，并在2017-2019 年每年下调0.75%的报销⽐例。联邦医疗保险计划对康复医院的预付费总额度呈下降趋势，这对依赖于政府⽀付的康复医疗机构形成较⼤的冲击。
祝福学业有成的话共同特点2：新进康复竞争对⼿蚕⾷原有⼤型连锁康复机构利润，⼤型康复机构倾向于兼并重组实现规模效益。美国康复市场集中度低，⾯临激烈的同业/跨域竞争。康复机构⼀⽅⾯⾯临同业竞争者⽇益增加的机构数量，另⼀⽅⾯⾯临⾮康复医疗机构介⼊康复市场，导致竞争对⼿的增加。例如近⼏年提供康复服务的疗养院不断增加，这类机构并不需要获得类似医院的许可，对康复医疗强度也没有硬性要求；急性期康复医院，尤其是⼤型上市公司运营的医院及在特定市场占据领先地位的⾮营利性组织运营的医院，这⽅⾯的机构带来的直接后果是⽀付给康复机构医疗费⽤的下降。由于奥巴马医保法案和竞争的双重影响，康复⾏业⾃2011 年起利润率呈下降趋势。我们统计了美国康复前三巨头的利润数据，三家样本公司的综合净利润率均呈下降趋势。原有利润的蚕⾷促使康复机构谋取新的经营模式，兼并收购成为了新的选择。⽬前来看，康复⾏业内跨⼦领域并购成为了新的趋势，各家机构争先布局家庭护理业务。
美国康复公司净利润率
现在进行时的结构
2015 年，南⽅健康（HLS）和优选医疗(SEM)分别并⼊Encompass 和Concentra，实现了“长期随访期-家庭护理业
务”的拓展。报告期内“家庭护理业务”对两家公司的营业收⼊贡献⽐例分别为15%和15.6%，对调整后EBITDA贡献⽐例分⽐为3%和1.3%。通过兼并重组，公司⼀⽅⾯可以将区域具有进⼊壁垒的企业纳⼊麾下，通过并购医院的区域影响⼒，拓展本区域业务；另⼀⽅⾯通过并购跨康复领域的业务，打通“急性期-康复随访期”之间的业务链条，打造康复全产业链闭环，最终提⾼盈利⽔平。可以预见，美国康复机构将继续开展收购兼并业务。
美国康复公司2015 年并购情况
美国康复市场保护政策：CON 原则利好原有市场企业。虽然美国康复市场⾯临激烈的竞争，但是部分美国州政府同样会采取保护政策。CON 原则，意味着州政府可以采取审慎性原则，决定新申请企业是否有必要/是否有资格进⼊原有康复市场。从⽽使实施CON 原则的州为原有市场参与主体提供壁垒保护。该原则设⽴之初在于防⽌医疗器械/医院过度开设⽽使得医疗价格的波动。通过限制医院和护理院病床及医疗器械总数，极⼤程度上限制了新进⼊的康复服务提供商。
区别：康复公司定位不同，聚焦化策略获得⾼⽑利率
美国排名前三的康复公司业务均布局2 个及以上的康复⼦⾏业。由于各家经营策略不同，最终业绩表现也不尽相同。⽬前来看，聚焦化的业务可以确保实现净利润最⼤化，南⽅健康即为典型的聚焦化策略公司。公司通过集中布局住院康复机构。各家公司定位不尽相同，通过提供住院康复服务、急性后康复和门诊康复、护理院等不同康复医疗服务，各家实现了三种不同服务业态。
美国康复上市公司各类医疗机构数量
5.2南⽅健康公司（HealthSouthCorporation，HLS）
如何学习插画南⽅健康(HealthSouth Corporation，简称HLS 定位于急性后期医疗，同时提供医院医疗和家庭医疗服务。其服务分布美国34 个州以及波多黎各（加勒⽐海和北⼤西洋之间的岛国）主要服务内容包括康复医院（提供住院病床），家庭健康机构以及临终关怀机构。
公司介绍：南⽅健康HLS 在1984 年成⽴运营，并于2006 年在纽约证交所挂牌交易（NYSE：HLS）。公司在美国共运作107 家住院康复医院，其中75 家医院属于南⽅健康全资控股、32 家拥有50％〜97.5％的控股医院，1 家合营医院。除此以外，公司还通过合同授权管理三个医院的住院康复部。截⾄2014 年12 ⽉31 ⽇，南⽅保健的住院康复医院有7095 张床位，其中不包括合营医院运营的41 张床位。南⽅健康的多数病⼈有严重的肢体损伤或认知障碍，如中风，髋部⾻折，以及⼀系列神经衰弱系统疾病。以上患者需要住院接受康复治疗。南⽅健康的住院康复医院提供专业的康复护理服务，
其中包括诊断及康复项⽬。
HLS 公司关键运营指标
HLS 公司关键运营指标
公司业务：
无情泪
住院康复医院。公司是全美最⼤的住院康复医院运营商，⽆论从⼊院病⼈、出院病⼈、医院数量才统计。公司提供门诊和住院两⽅⾯的康复服务。全国康复⽹络遍布29 个州及波多黎各，主要布局美国东部城市及德克萨斯州。另外公司还和医院合作，管理了3 个院中院康复科。住院康复医院提供⼀些列⾼质量低成本的康复诊断和康复训练服务。公司必须遵守Medicare 项⽬的⼀系列规则。其中92%的服务病⼈来⾃于急性期护理医院（Acute Care Hospital），其中病⼈⼤多是医⽣转介，其中⼤多数病⼈有严重的肢体与认知障碍，患有中风、髋部⾻折，或神经衰弱等，通常⽆法控制，且需要住院康复治疗。
家庭护理/临终关怀。公司15 年兼并了康博思（Encompass），康博思是全国第四⼤家庭护理服务机构，经Medicare认证。公司15 年将所有南⽅健康的家庭护理和临终关怀机构转移到康博思中，其中包括在7 个州的44 家家庭护理机构及73 个临终关怀服务点，并以康博思的品牌继续运营。Encompass
在全国23 个州设有家庭护理/临终关怀业务，绝⼤部分业务集中在东南沿岸及德克萨斯州。同时公司收到medicare 的影响，需要遵从相应的法律规章。
康博思（Encompass）家庭护理业务。家庭护理业务包括Medicare 许可的综合家庭护理业务，服务对象包括德克萨斯和堪萨斯州的⼉科患者，以及23 个州的成年⼈。家庭护理服务包括专业护理服务、物理疗法、⼯作康复和⾔语康复。患者来源⽅⾯，康博思的⼀部分患者来⾃急性期护理机构或住院康复医院，⼀部分来⾃初级护理机构和专业医师的转介，这部分病⼈通常未住院进⾏治疗。患者以⽼年⼈居多，通常患有2 种以上的慢性病，并伴有严重的功能性障碍，需要服⽤10 种以上的药物。公司护理团队包括执业护⼠、物理/语⾔/职业治疗师及家庭健康护理⼯作⼈员。团队⼀般近邻社区，⽅便为患者提供及时的护理服务。临终关怀服务主要为绝症患者提供家庭护理服务，以解决患者的⽣理需求，例如疼痛控制和病情管理，并提供情感和精神上的⽀持。
HLS 公司2015 年按营业收⼊⼝径统计的业务分类
聚焦“住院康复”战略打造护城河
破解诅咒公司核⼼竞争⼒在于可以为急性期康复护理医院及康复科⽆法护理的严重伤残甚⾄残疾的患者提供⾼强度的康复治疗。这部分患者⼀般患有严重的肢体与认知障碍，在护理医院⽆法得到及时有效的治疗，这⼀部分棘⼿患者恰恰成为了南⽅健康的康复对象，这样的康复服务为公司打造了独具的护城河，
其他康复竞争对⼿很难逾越。公司较早便意识到聚
焦“住院康复”的重要性。⼀⽅⾯，住院可以为严重伤残的患者提供更好的康复服务；另⼀⽅⾯，美国医保(Medicare)规定给住院康复机构（IRFs）更⾼的预付费⽤，⽆形中提升了公司的边际⽑利润。公司2007 年起正式采取聚焦战略，并将其他⼀系列不相关业务出售变现。2007 年公司将门诊康复业务卖给了优选医疗公司（Select Medical Corporation），⼿术中⼼业务卖给了德克萨斯太平洋集团（Texas Pacific Group），并将诊断业务卖给了格雷斯集团（Gores Group）。2008 年起，公司⼤举兼并位置优异和财务状况较好的住院康复医院标的。2008 年并购了新泽西州康复医院，该医院位于阿灵顿医学中⼼。同年，公司并购了RehabCare 集团旗下的38 床位的住院康复医院（位于德克萨斯州的⽶德兰），随后每年的持续并购为公司提供了⼤量的康复患者，同时也将公司可复制的经营理念不断带到美国各地。
医疗信息化系统的建设改善患者就诊体验
公司内部开发出康复治疗设备AutoAmbulator，该设备可⼴泛应⽤于严重肢体残疾或损伤的患者。公司”私⽴医院管理汇报系统”汇聚各业务部门的数据，并根据管理者的需求形成报告。同时公司还在普及“电⼦诊所信息系统(CIS) ”该系统可以与所有急症医疗电⼦医疗记录系统（ACMER）以及健康信息交换（HIE）系统进⾏互动。2014 年公司已在58 家医院安装了电⼦诊所信息系统，2015 年安装24 家。
公司计划在2017 年年底完成所有医院安装。CIS系统可以提⾼跨机构数据调⽤能⼒，改善病⼈护理，提⾼安全性。
3.5.3优选医疗控股公司（SELECTMEDICAL HOLDINGS CORPORATION，SEM）
公司简介：SEM 于1997 年开始运营，是美国拥有最多专科医院及康复门诊诊所的控股公司之⼀。截⾄2015 年12⽉31⽇，公司在27 个州经营了127 家专科医院，并在31 个州和哥伦⽐亚特区运营1038 家门诊康复诊所。通过科室外包业务，公司为疗养院、医院、辅助⽣活设施、⾼级护理中⼼、学校以及办公场所提供医疗康复服务。2015 年6 ⽉1 ⽇，公司并购了Concentra，进军家庭护理⾏业。Concentra 提供职业治疗服务和社区医疗服务，在38个州运营300 家医疗中⼼。同时也提供合约医疗服务，主要对象为办公地点办公的雇员以及社区中退伍军⼈事务部的门诊诊所。
SEM 公司主营业务构成（业务收⼊⼝径）
