160国际泌尿系统杂志2021 年1月第 41 卷第1期International Journal of Urology and Nephrology ,January 2021 ,Vol.41 NO. 1 C la v ie n-D i n d o分级系统在泌尿外科的应用现状及前景
尤祥云向振东2易成2李爱军2孙德朋2张满2综述喻俊峰审校
1三峡大学人民医院泌尿外科，宜昌443000;2湖北省宜昌市第一人民医院泌尿外
科，宜昌 443000
通信作者：喻俊峰，E m a i l:j f y u l956@ 163. com
【摘要】Clavien-Dimlo分级系统作为一种外科并发症分级的工具目前已被广泛应用于泌
尿外科，此分级系统能够准确地反映并发症的严重程度，其结论也能够与各自领域的常规评判
标准相符合，对评估手术的安全性、比较不同的手术方法、分析手术技术的学习曲线等有较强的
优势：本文就Clavien-Dindo分级系统在泌尿外科的应用现状及前景作-综述。
【关键词】泌尿外科手术;Clavien-Dindo分级系统；学习曲线
基金项目：三峡大学学位论文培优基金项目（2020SSPY108)；宜昌市财政科技专项基金
(A20-2421 )；湖北省自然科学基金面上类项目（2020CFB379)
D0I：I03760/cmajc n431460-20190000-00046
泌尿外科手术的手术部位和具体方式种类繁多，术后并 发症也根据手术的方式不同而有很大的差异，如出血、发热、脏器损伤、切口感染、胃肠道排空延迟等114，为了更好地评 估手术并发症的严重程度，目前应用于泌尿外科的标准分类 系统有术中并发症Satava分类系统及术f e并发症Clavien-Dindo分级系统等:6]。在术后并发症评价方面, Clavien-Din-分级系统已被临床广泛接受，其以治疗发生并发症所需 的临床干预措施为分级标准，能简便客观地反映发生术后并 发症的总体严重程度，经过10多年的试用和改进已逐渐成 为公认的并发症分级系统，展现出良好的应用前景。
1Clavien-Dindo分级系统的发展历程及目前应用情况
1992年,Clavien等、对650例胆旗切除术患者的治疗 经验进行了全面的总结分析并提出了手术并发症的分级系 统,Clavien将对术后并发症的治疗方法作为术后并发症严 重程度的分级依据，基于并发症发生后所需要的处理方式将 手术并发症分成五个不同的等级。此后Clavien的这种分类 方法在其他不同类型的手术应用过程中得到了不断完善和 进一步修订,，2004年,Dimio等17对这个并发症进行了重新 评估和改进，修改主要集中在危及生命和永久致残的并发症 的分类上，将“残疾”这一描述引入，“器官衰竭”这一项目也 被赋予了更大的权重，成为全新的五级并发症严重程度分级 系统。2009年Clavien等
在之前的并发症新系统改进的基础 上进行了进一步的研究，回顾了 2004年至2009年中应用的 并发症新分级系统的文章，对该系统在术后并发症中的适用 性进行了评估，认为该并发症分级系统能够满足外科手术术 后并发症分级的需要，并能够得到满意的结果。2013年 \_〇〇11等s发表的一篇用Clavien-Dimlo分级标准评估泌诚外科手术疗效的Meta分析指出，Clavien-L)indo分级系统在 泌尿外科术后并发症研究屮的使用率由2010年的21.4%，增加到2012年的50. 2%。2018年欧洲泌尿外科协会指南 小组的建议推广了 Clavien-Dindo分类，使其成为泌尿外科最 常用的标准化系统9。目前Clavien-Dimlo分级系统作为一 种外科并发症分级的工具已被广泛接受并被应用于泌尿外 科[1°_121、普通外科113—141、胸外科:15\妇产科1I6M81、耳鼻喉 头颈外科〃9、和骨科2°等，它的简单性、柯重复性和强逻辑 性使其成为一个重要的质量评估工具。此分级系统能较准 确地反映并发症的严重程度，其结论也与各自领域的常规评 判标准相符合，让外科医生能用统一的标准评估手术的安全 性，比较不同的手术方法，分析手术技术的学习曲线等。
2 C l a v i e n-D i n d o分级系统在泌尿外科的具体应用2.1比较不同术式效果
Clavien-Dindo分级系统的本质是以术后临床结局为标 准，评价发生并发症的严重程度。此系统在一定程度上为评 价手术效果提供了直观的量化依据泌尿外科常用Clavicn-Dimlo分级系统比较不同术式的安全性,，Lauridn等;211应 用此系统对机器人辅助根治性膀胱切除术（robotic-assistecl radical cystectomy，RARC)与开放性膀胱癌根治术（open radical cystectomy ，0RC)的术后并发症发生率进
行比较，结果显 示RARC组术后总体并发症发生率明显低于0RC组，从术 后并发症的角度来看机器人辅助术式相对传统开放术式更 安全，效果更理想,：Choi等[22；报道的关于机器人肾部分切 除术（KPN)与腹腔镜肾部分切除术（LPN)围手术期结果的 Meta分析同样得出结论：KPN更有利，其对肾功能损伤最 小，住院时间和热缺血时间较短。蔡芳震等11和Cao等;23分别将Clavien-Dind»分级系统用于评估「（种前列腺切除手
国际泌尿系统杂志2〇21 年1月第 41卷第1期Intemalkmal Journal of Dro 丨o gy and Nephrology,January 2〇2丨，Vol.41 NO. 1161
术的并发症，并一致认为现有资料不足以证明任何手术方法 在术后并发症、功能和肿瘤预后方面的优越性。此外也有不 少学者用此分级系统比较同一术式的不同操作。苏帅等4将所在医院接受治疗的360例肾结石患者，分为观察组189 例行俯卧分腿位经皮肾镜碎石术（PCNL)和对照组17丨例行 传统俯卧位PCNL，通过Clavien-Dimlo分级系统比较围手术 期的并发症，得出结论：使用俯卧分腿位PCNL安全可行，减 少了手术时间和术中出血量并降低了再次手术率，提高了手 术的安全性和有效性。鲁宏磊等[3在根治性膀胱切除术后 回肠与乙状结肠两种原位新膀胱术的临床疗效观察中应用 了Clavien-Dimlo分级系统，显示两种原位新膀胱术均能取得 满意疗效，两组术后并发症发生率及Clavien-Dimlo分级比 较，差异无统计学意义，随访18个月的肿瘤复发率及生活质 量评分比较，差异亦无统计学意义。王云龙等241在输尿管 镜直视法建立经皮肾通道的安全性及有效性分析中运用Clavien-Dimlo分级
系统验证了输尿管镜直视法可用于经皮 肾通道建立中便于手术的顺利实施，并能提高经皮肾手术的 安全性及有效性t需要注意的是^抓丨印^^如分级系统仅 从术后并发症的角度对手术的安全性进行评价，即是否增加 围手术期的严重并发症发生率，并不能体现这些操作远期的 手术效果或治疗层面的必要性。
2.2评估手术并发症及寻找危险因素
Clavien-Dimlo分级系统还可用于术后并发症的总体评 价，如评价手术的安全性。丁祥黎等25在一项经尿道等离 子柱状电极整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗 效观察中采用了 Clavien-Dindo分类标准，结果显示采用等离 子柱状电极整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤是安全 可行的Clavien-Dimlo分级系统在手术相关风险因素的应 用中也有十分重要的价值。万方宁等_26i采用Clavien-Dindo 分级系统评估了前列腺癌根治术围手术期的并发症，并采用 倒退法多元lop S t i<•回归筛选其危险因素，建立了预测前列 腺癌围手术期临床显著并发症的列线图，促进了前列腺癌个 体化的手术治疗。Bansal等27i回顾性收集并分析了所在机 构的984例接受经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT)治疗的患 者术后第I个月发生的并发症情况和相关危险因素，显示 Clavien-Dindo分级系统可方便地对TURBT并发症进行分 级.且重复性好，结果显示术后出血是最常见的并发症，且患 者的年龄、肿瘤的大小、肿瘤的位置、外科医生的经验、切除 时间和肿瘤切除的完成程度与TURBT的并发症发生率相 关。赵振华等28在一项腹腔镜肾上腺切除术并发症的发生 率与肥胖的相关性的研究中采
用了Clavien-Dimio分级系 统，发现体重指数（BMI)多30 kg/m2组中9例患者出现并发 症，BMI<30 kg/m2组中2例患者出现并发症，两组手术并 发症比较，差异有统计学意义（P= 〇.〇4)，认为肥胖患者腹 腔镜肾上腺切除手术并发症发生率较非肥胖患者高，肥胖患 者进行腹腔镜肾上腺切除手术应特别注意围手术期准备，从 而降低手术并发症的发生。花瑞芳等根据Clavien-Dindo 分类标准对所在医院接受腹腔镜前列腺癌根治术（LRP)治 疗的258例局限性前列腺癌患者的并发症进行分类，然后对 差异有统计学意义的危险因素进行多因素logistic回归分 析，单因素分析显示，患者发病年龄、BMI、术前合并症及手 术医师的经验与1.R P术后并发症发生率明显相关（P < 〇.〇5)=多因素分析显示，术前合并症（0/f =4. 178.P < 0.05 )及手术经验（0/? = 0.822，P< 0.05)是影响LRP术后 并发症发生的独立危险因素。
2.3多中心横向比较
在评价手术效果时，不同国家和地区的医疗机构往往会 采用各自的评价标准，这些差异会降低不同来源文献并发症 发生率数据的可信度，给国际学术交流带来一定困难Cla-vien-Dimlo分级系统作为一种简单、易行的并发症发生评价 体系，可直观地反映不同医疗机构的手术安全性，如俄罗斯 的Dukw等W.Mamedov等X和意大利的Cinddo等丸分别用Clavien-Dimb分级系统评估了经尿道输尿管镜碎石术 (UR1.)的并发症。此外曾凯等;331、欧阳磊等[34]分别运用 Clavien-Dindo分级系统对PCNL的并发症进行了分析，结果 均显示随着技术的进步，经皮肾镜取石术的胃肠道并发症呈 下降趋势。这些研究
肯定了 Clavien-Dind◦分级系统在不同 领域中的科学性和可操作性，同时也提高了术后并发症报告 结果的统一性和规范性，增加了不同国家不同地区各机构术 后并发症和医疗技术的可比性=
3 C l a v i e n-D i n d o分级系统的局限性
Clavien-Dimlo分级系统是针对整个外科系统并发症分 级评估而建立的，对专科领域适应性不够，标准不够细分，专 业化特色不强，很多专科特色的并发症没有先例可参考。Clavien-Dindo分级系统也未提出具体参考标准，导致评估者 对并发症选择偏倚较大。因此,Clavien-Dind。分级系统仍有 较大的补充和完善空间，有必要使评估标准更加详细和统一 以适应各个手术专科特点。此外该分级系统不涉及导致临 床不良后果的具体原因，在某些情况下Clavien-Dimlo分级系 统对并发症的分级是困难的，并且由于最初只定义了一般的 分级标准，因此评分者的主观的评定可能存在偏倚1。
4总结
综上所述，Clavien-Dindo分级系统能简便客观地反映发生术后并发症的总体严重程度，在评价泌尿外科不同术式 或手术技巧安全性方面有较高的实践意义和推广价值。特 别是今后在多中心横向比较及大数据分析方面有良好的应 用前景。考虑到泌尿外科手术技术复杂、术后并发症发生多 的特点，在寻找术后并发症发生相关风险因素等方面的应用 需慎重。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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窄带成像技术在尿路上皮扁平性病变中的诊断价值
研究进展
董胜兵李王坚综述叶利洪审校
中国医科大学绍兴医院泌尿外科，浙江312000
通信作者：叶利洪，E m a i l:98幻12675 @
【摘要】近年来，窄带成像（NBI)作为一种先进的内镜技术应用于泌尿外科，已初步显示
出它在尿路上皮扁平性病变中的诊断价值，其内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱被过
滤掉，仅留下540 nm和415 nm波长的绿、蓝色窄带光波。由于黏膜内血液对蓝、绿光吸收较
强，因此NBI所见的黏膜形态更清晰，对尿路上皮疾病的早期诊断有很大的帮助本文结合目
前的国内外文献，对NB1在尿路上皮疾病诊断中的作用作一综述t
【关键词】泌尿系疾病；窄带成像；上皮细胞
基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2019ZH052)
D01：!03760/cmajcn431460-20190909-00047
在我国，尿路上皮疾病的发病率随着生活方式和饮食习 惯的改变呈现逐年上升趋势1。然而普通电子内镜检查较 难区别尿路上皮中的扁平性疾病，可能会将这些疾病漏诊或 误珍-近年来，窄带成像（narraw-band imaging,_1)作为一种新兴的内镜技术应用于泌尿外科，巳初步显不出它在尿路 上皮扁平性病变的诊断价值：它利用滤光器过滤掉内镜光 源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱.使其所见的黏膜形态 吏清晰，对尿路上皮疾病的早期诊断有很大的帮助。
豌豆片炒肉1NBI的优点
N B I具有普通内镜所没有的功能:①不需要染色，避免 出现因染色不均而影响判断以及患者因喷洒染色剂而引起 的不良反应;②操作简单，在内镜的操作手柄上有一个专门 的转换按钮，可与普通内镜转换，不用®新更换内镜2 NB1尿路上皮疾中的应用
2. 1膀胱上皮疾病
膀胱上皮扁平性病变包括膀肮原位癌（<_ar('immia in situ of bladder,CIS)、间质性膀腕炎（interstitial cystitis,IC)、膀耽 白斑、膀胱肿瘤的术后复查、腺性膀胱炎等疾病膀胱上皮疾病之前的诊断主要依靠于普通内镜，但NBI对这件疾病有 着较高的敏感度和特异度、
2.1.1 CIS CIS是一种高分化、具有潜在浸润可能性的疾 病，其发病率约占膀胱癌的1〇%:1在普通内镜下，CIS呈现出一些稍稍隆起的轻微充血的斑片状区域，而在NBI内镜 下可淸晰地观察到黏膜下血管，也增强了正常的黏膜与病变 部位的对比度，使肿瘤与正常组织的边界在NB丨内镜下更加31 Mamedov EA,Dutov VV,Bazaev Wr. Complications of contact u-
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2019.02.012.
(本文编辑：刘珩）
(收稿日期:202(M)1-13)
