（三十）腹部局解
1． 腹壁的层次及腹股沟管区
北京密云
（一）皮肤
腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。临床上常选择腹前外侧壁皮肤（尤其腹股沟附近的皮肤之移动性比较小，且可供吻合的皮血管丰富）为游离皮瓣的供皮区。
感觉神经分布的节段性：第6肋间神经；剑突平面。第8肋间神经；肋弓平面。第10肋间神经；脐平面。第12肋间神经；髂前上棘平面。第1腰神经；腹股沟平面。
（二）浅筋膜
浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织组成，与身体其它部位相比，脂肪相对较厚，其厚度随人的胖瘦而异。在腹壁的下部（约在脐平面以下），浅筋膜分为两层：浅层称为Camper筋膜，含有丰富的脂肪组织，又称为脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；深层称为Scarpa筋膜，是富有弹性纤维的膜性层，在中线处紧紧附着于白线，向下在腹股沟韧带下方大约一横指处，紧紧附着于股部的深筋膜（阔筋膜），但在耻骨结节之间并不附着，而是越过耻骨
联合继续向下到阴囊，与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。
浅筋膜内有腹壁浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经。
1．腹前壁的浅动脉 可分为3组：腹侧壁来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，比较细小；正中线附近的腹前壁来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；下半部有两条比较重要的浅动脉：腹壁浅动脉superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧带中、 内1/3交界处，走向脐部，外径大约1.0mm；在腹壁浅动脉的外侧，还有同样起自股动脉而走向髂嵴的旋髂浅动脉superficial iliac circumflex artery，外径大约 1．2mm。
2．腹前外侧壁的浅静脉 比较丰富，吻合成网，在脐区尤为明显。脐以上的浅静脉经过胸腹壁静脉回流入腋静脉，脐以下的浅静脉经过腹壁浅静脉汇入大隐静脉，再回流入股静脉。从而构成了上、下腔静脉系统之间的沟通和联系。在病理情况下，上腔静脉或下腔静脉一旦发生阻塞，借此途径可回流部分血液。浅静脉在脐区还可与深部的附脐静脉paraumbilical vein相吻合，附脐静脉则与门静脉相沟通。在病理情况下，当门静脉发生高压时，血液可以经附脐静脉逆向流到脐周静脉网（首医2007），与体循环的静脉相交通。此时，形成脐周围皮下的脐周静脉明显曲张，由脐向四周辐射，称“海蛇头”征。
3．腹前外侧壁的浅淋巴管 与浅血管伴行，脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者则汇入腹股沟浅淋巴结上群（近侧群）。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管交通。
（三）肌层
1．组成 由腹前正中线两侧的腹直肌及其外侧的三层扁肌组成。
2．腹前外侧壁阔肌的层次和结构特点
（l）腹直肌rectus abdominis：纵列于白线两侧，上部宽，下部窄，起于胸骨的剑突和第5－7岱宗夫肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽；脐以下则狭窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。两侧腹直肌各被3－4条由致密结缔组织形成的横行腱划（大部分在脐以上）分为多个肌腹。腱划是原始肌节愈合的痕迹，其纤维与腹直肌鞘的前层紧密交错，剥离困难。腱划内常有血管，经腹直肌切口分开腹直肌纤维时，腱划处应注意止血。
腹直肌鞘 sheath of rectus abdominis分为前、后两层。两层纤维在腹直肌外侧缘处融合，形成一半月形凸向外侧的弧形，称半月线linea milunaris。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜
和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成。但在脐下4－5cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘的前层，其后层下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称弓状线 arcuate line或半环线 micircular line。弓状线以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌鞘的后层，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。
（腹白线）白线linea alba位于腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘纤维彼此交织而成，坚韧而少血管，常被选择行腹腔穿刺。脐以上的白线宽约1-2cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等由此突出至皮下，称为白线疝。经白线作腹正中切口剖腹时，出血少，进入腹腔快，但愈合后瘢痕不牢固。
脐环：腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成。
（2）腹外斜肌obliquus externus abdominis：起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错，起自下位8肋的外面。肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹
股沟管浅环（腹股沟管皮下环，外环）。其上缘部分称内侧脚medial crus（上脚），附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚lateral crus（下脚），附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方尖部有脚间纤维intercrural fibers相互交织，连系两脚。脚间纤维的多、少、强、弱，个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线，称为反转韧带reflected ligament。正常成人的浅环可容纳一个示指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小和紧张度。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜疝绞窄常发生在腹股沟浅环处。
腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后卷曲反折增厚形成腹股沟韧带inguinal ligament。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带）lacunar ligament。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为加拿大护照耻骨梳韧带pectineal ligament（Cooper韧带）。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。
（3）腹内斜肌obliguus internus abdominis：位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分为前、后两层，参与组成腹直肌鞘的部分前、后层，包裹腹直肌，最后止于白线。
（4）腹横肌transversus abdominis：位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对助软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3投标函附录，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘的前壁。
腹内斜肌与腹横肌的下缘均呈弓状，先越过精索的上内侧，在腹直肌外侧缘呈腱性融合，称为腹股沟镰 inguinal falx（联合腱 conjoined tendon）。有时两肌仅相结合而未成为腱性组织，称为联合肌。腹股沟镰绕至腹股沟管内侧部精索的后方，止于耻骨梳韧带。当腹壁肌肉收缩时，弓状下缘即接近腹股沟韧带，这种弓状结构似有封闭腹股沟管的作用。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌，收缩时可上提睾丸。
（二）血管、淋巴及神经
1．血管 腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下5对肋间后动脉、肋下动脉及4对腰动脉。腹上部还有行于腹直肌及腹直肌鞘后层之间的腹壁上动脉superior epigastric artery，是胸廓内动脉的终支之一。腹下部还有腹壁下动脉inferior epigastric artery及旋髂深动脉deep iliac circumflex artery，两者在邻近腹股沟韧带处起自髂外动脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向内上穿腹横筋膜，继续上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉的体表投影是腹股沟韧带中、内秋日湖上1／3交界点与脐的连线。临床作腹腔穿刺，宜在此线的外上方，以避免损伤此动脉。
由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称为腹股沟三角 inguinal triangle海氏（Heslbach叱石风景区）三角。腹股沟管浅环也位于此区，腹股沟直疝即由此突入皮下，甚至降至阴囊。
腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此，腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝与直疝的标志。
旋髂深动脉与腹壁下动脉约在同一水平发自髂外动脉，向外上方斜行，达髂前上棘，穿腹横肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤及旋髂深动脉。
腹壁的深静脉与同名动脉伴行。
2．淋巴 广播电台的英语腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结，腹壁中部者注入腰淋巴结，腹壁下部者注入髂外淋巴结。
3．神经 第7－12胸神经前支斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。其前皮支向前依次穿过腹直肌和腹直肌鞘前层，分布于其表面的腹前壁皮肤；外侧皮支则分布于腹外侧壁的皮肤。
（l）髂腹下神经iliohypogastric nerve：起自第 12胸神经及第 1腰神经的前支，在腹内斜肌与腹横肌之间斜向前下，行于髂前上棘内侧约2．5cm处穿过腹内斜肌，继续向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2．校庆主持词5cm处穿过腹外斜肌腱膜。其前皮支常经浅环的内侧脚上方浅出，分布到耻骨上方的皮肤。阑尾手术作麦氏切口时，容易伤及此神经。
（2）髂腹股沟神经ilioinguinal nerve：在髂腹下神经下方相距约一横指，并与其平行，在腹股沟管内位于精索的外侧，出浅环后分布于男性阴囊（女性大阴唇）前部的皮肤。
（3）生殖股神经genitofemoral nerve：生殖支，沿精索内侧下行，出浅环后，分布于提睾肌及阴囊或大阴唇皮肤。
通过腹股沟管的神经：髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。腹股沟疝手术时，注意勿损伤上述神经，以免肌肉瘫痪，造成复发。
（三）腹横筋膜
腹横筋膜衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。形成的一些重要结构：
（1）在弓状线下方形成腹直肌筋膜（2）参与腹股沟管后壁的组成（3）形成腹股沟管深环（4）在深环内侧增厚形成窝间韧带（5）包绕精索形成精索内筋膜。
