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中国美容医学2021年4月第30卷第4期 Chine Journal of Aesthetic Medicine.Apr. 2021.Vol.30.No.4
•整形美容• •论 著•
腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用
余 斌，侯玉森，曹玉珏，屠海霞，赵晓程
（北京丰台右安门医院烧伤整形科 北京 100069）
[摘要]目的：探讨腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用效果。方法：选取笔者科室2015年5月-2018年12月的8例患者，乳腺癌术后乳房缺损2例，放射性溃疡合并乳房缺损3例，胸骨骨髓炎患者3例。其中5例采用纵行腹直肌肌皮瓣；3例采用横行腹直肌肌皮瓣修复，供瓣区给予缝合修复。结果：8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，创面痊愈，其中5例乳房重建患者效果满意。术后随访1～3年，溃疡无复发，供瓣区无腹壁疝形成。结论：腹直肌肌皮瓣血运可靠、组织量充足，是修复胸壁溃疡及女性乳房重建的理想选择，是一种有效、简单和安全的方法。[关键词]缺损修复；腹直肌肌皮瓣；胸部；溃疡；乳房重建
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）04-0064-03
Application of Rectus Abdominis Myocutaneous Flap in the Repair of Chest Defects
YU Bin,HOU Yu-n,CAO Yu-jue,TU Hai-xia,ZHAO Xiao-cheng
(Department of Burn and Plastic Surgery,Beijing Fengtai You’an Men Hospital,Beijing 100069,China)
Abstract: Objective To discuss the application of rectus abdominis myocutaneous flap in chest ulcer and breast reconstruction. Methods Eight patients from the author's department from May 2015 to December 2018 were lected, two cas of breast defect after operation of breast cancer, three cas of radiation ulcer with breast defect, three cas of sternal osteomyelitis. Five cas underwent longitudinal rectus abdominis myocutaneous flap, three cas were repaired with transver rectus abdominis myocutaneous flap, the donor flap was repaired by suture. Results Eight cas of rectus abdominis myocutaneous flap survived well, the wound healed, the results of breast reconstruction were satisfactory in five cas. The postoperative follow-up was 1-3 years, and there was no recurrence of ulcer, there was no abdominal hernia in the donor area. Conclusion Rectus abdominis myocutaneous flap has reliable blood supply and sufficient tissue. It’s an good ideal for repairing chest wall ulcers and breast reconstruction in women.It is an effective, simple and safe method.
Key words: defect repair; rectus abdominis myocutaneous flap; chest; ulcer; breast reconstruction
通信作者：侯玉森，医学博士，主治医师；主要研究方向：开胸术后胸壁难愈性创面的治疗、大面积烧伤休克期的抢救、烧伤瘢痕的功能整形；E-mail:*****************
第一作者：余斌，副主任医师，科室副主任；主要研究方向：各种慢性难愈性创面的治疗、烧伤后瘢痕畸形的整复、大面积重症烧伤的治疗；E-mail:***************
临床上常会遇到胸壁的慢性溃疡或组织缺损畸形，给患者尤其是女性患者造成了巨大的困扰。腹直肌肌皮瓣修复胸壁溃疡并重建乳房外形，是一种良好的方法。本次收集了笔者科室2015年5月至2018年12月收治的胸壁溃疡或畸形患者，利用腹直肌肌皮瓣修复，取得了良好的效果。1 资料和方法
1.1 临床资料：于笔者科室收集了2015年5月至2018年12月的8例患者，其中男性3例，女性5例，年龄40～58岁。乳腺癌术后乳房缺损2例，放射性溃疡合并乳房缺损3例，胸骨骨髓炎3例。其中5例采用纵行腹直肌肌皮瓣；3例采用横行腹直肌肌皮瓣修复，供瓣区给予缝合修复。1.2 手术方法
夏天的约定
1.2.1 术前设计：术前应以多普勒探查腹直肌的血管情况，明确腹壁上动脉位置及有无变异。不同的组织缺损可选择不同的腹直肌肌皮瓣类型：对于切除范围较大且为纵行缺损，可设计健侧腹直肌肌皮瓣；若为横行或者纵行不规则的缺损，可设计成横行腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣。皮瓣切取范围
边缘应大于组织缺损区2～3cm。1.2.2 术中操作：①清创：沿溃疡边缘外相对正常皮肤设计切口线，尽可能将溃疡边缘纤维化组织一并切除干净。沿设计线切开皮肤、皮下组织直至肋骨表面，若病灶侵及骨质，应将病灶去除，但清创深度应控制在胸膜以外。同时避免损伤锁骨下动脉、胸廓内动脉等重要血管。切缘皮肤应行游离，利于与肌皮瓣对接缝合；②肌皮瓣制作：以纵行腹直肌皮瓣为例。沿健侧腹直肌外侧体表投影切开皮
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肤、皮下组织及腹直肌前鞘，于腹直肌远端结扎腹壁下
春节特点动、静脉，切断腹直肌，于腹直肌深面及后层间疏松结缔
组织中分离，同时将分离的腹直肌与皮肤暂时缝合避免穿
支血管损伤。分离时建议带入部分腹外斜肌腱膜与患侧部
分腹直肌前鞘，以利于皮瓣血运。根据受区的缺损情况，
采用经皮下隧道将皮瓣转移至受区，皮瓣边缘与受区创缘
对接缝合。皮瓣供区以7号丝线褥式拉拢缝合两侧腹直肌
前鞘，弓状线以下需补片缝合固定于下腹部腹直肌缺失以
及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁强度。腹部供区皮肤缝
合。分别于胸部及腹部放置引流管引流。术后腹带适当加
压包扎。
2 结果
8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，创面痊愈，其中
5例乳房重建患者效果满意。术后随访1～3年，溃疡无复
发，供瓣区无腹壁疝形成。
3 典型病例
肺活量体重指数某女，48岁，主因“右侧乳腺癌根治术放疗后右乳房
世界人口密度缺如伴溃疡3年”为封闭创面及改善外观于2018年10月19日刘政会
入院（见图1～2）。入院诊断：①右侧胸壁放射性溃疡；
②右侧乳房缺如；③右侧乳腺癌根治术后；④右侧胸壁放
疗后。入院后完善术前检查，入院第3天全麻下行右侧胸壁
放射性溃疡清创，死骨去除，瘢痕切除，腹直肌肌瓣逆行
转移缝合术（见图3～6）。术后皮瓣成活及外形良好（见
图7），于2018年11月20日拆线（图8）。术后1年7个月随
访见图9。
4 讨论
临床上常见的胸部溃疡多见于放射性溃疡、开胸术
后导致的胸骨骨髓炎、肋骨及肋软骨炎等。一般植皮或局
部皮瓣均无法修复，治疗时需用血运良好的肌皮瓣转移覆
盖方能修复创面。尤其是对于女性乳癌术后患者，有重建乳房改善外观的需求。腹直肌肌皮瓣位置隐蔽、有丰富的组织、血管位置恒定、体位方便操作、增强局部抗感染能力，同时发挥“生物引流”及“生物切除”的作用，近年来逐渐成为临床上最常用的修复胸部溃疡及乳房重建的方法［1-3］。术中清创范围应足够大，不仅切除溃疡，而且尽可能将溃疡边缘纤维化组织一并切除干净，对于色泽灰暗、质地松软的胸骨、肋骨、锁骨病变骨组织也应清除彻底。清创深度应控制在胸膜腔以外、重要血管的浅面，若清创达到上述结构，则只需将基底刮至有少量出血点即可[4]。
腹直肌肌皮瓣设计的相关问题：对于放疗后产生的胸壁溃疡的患者，因放疗时会对同侧腹壁上动脉造成放射性损伤，所以应选择对侧腹直肌肌皮瓣为供瓣区[4]。若为非放疗后溃疡，临床上多选取同侧横行下腹直肌肌皮瓣。大多数文献认为，选择同侧腹直肌比对侧要更好，因为前者皮瓣的血液灌注会更好，而且血管蒂在剑突部的扭转角度对于血供的影响更小，肌肉蒂扭转后在旋转点形成的隆起也会更小[5-7]。
横行腹直肌肌皮瓣切取腹直肌时也存有一定争议，有人认为腹壁上血管集中于腹直肌中1/3的位置，因此只需要切取腹直肌中间1/3的部分，保留腹直肌外1/3和内1/3，有利于增加腹壁肌肉的强度。Moon等[8]对腹直肌的血供研究发现腹直肌中的血供有许多分支，几乎布满了整条腹直肌，其中包括腹直肌
的内侧1/3和外侧1/3。故如果应用部分腹直肌的技术，将会损伤这些分支，从而影响皮瓣的血供[9]，而且切除部分腹直肌时保留的内、外侧腹直肌失去了神经支配并且发生萎缩，故并不能增加腹壁的强度[10]。本组3例横行腹直肌转移病例，均未对内、外1/3腹直肌做保留切取，术后随访无腹壁疝形成。故笔者认为，仅切取
齐俊杰个人介绍
中1/3腹直肌并无优势，会造成分支血管损伤、出血量增 图1 治疗前受区形态 图2 治疗前受区形态及皮瓣设计图3 术中皮瓣切取 图4 术中皮瓣切取掀起
图5 术中皮瓣掀起并旋转覆盖受区 图6 皮瓣转移、供区缝合后
图7 术后2d 图8 术后14d
图9 术后1年7个月
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加；同时对增加腹壁强度也无明显作用，补片修补能增加腹壁强度，但补片修补范围的大小对腹壁强度强弱的影响并无显著差异。
另外需注意以下几点：①术中、术后均应避免蒂部扭转、受压，这是所有轴型皮瓣应注意的问题；②皮瓣下引流通畅，避免感染；③重视围术期处理，对于进行放疗患者来讲亦是治疗成功的重要步骤[11]；④腹直肌缺损处需常规给予补片修补，防止腹壁疝形成[12]。
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[收稿日期]2020-01-16
本文引用格式：余斌，侯玉森，曹玉珏，等.腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2021,30(4):64-66.
通信作者：邓晓明，主任医师；主要从事困难气道，整形外科手术麻醉方面的研究；E-mail:*************************第一作者：马茜，硕士研究生，住院医师；主要从事困难气道，整形外科
喝酒的句子说说心情手术麻醉方面的研究；E-mail:****************•论 著•
低剂量右美托咪定复合丙泊酚联合舒芬太尼在面部整形术中的应用
效果分析熟牛肉怎么做好吃
马 茜，白 雪，王倩钰，邓晓明
（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科 北京 100144）
[摘要]目的：探究低剂量右美托咪定复合丙泊酚联合舒芬太尼用于面部整形手术的临床效果。方法：前瞻性选择2018年8
月-2019年10月在中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院就诊后接受面部整形手术的患者60例。将全部患者根据随机数字表法分为对照组以及观察组，每组30例。对照组使用丙泊酚联合舒芬太尼进行麻醉，观察组使用右美托咪定+丙泊酚联合舒芬太尼进行麻醉。对比两组血流动力学指标[麻醉诱导前，麻醉后15min，手术开始，手术完成时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧分压（SpO
2
）]，术后苏醒时间，术后清醒时间，视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS），镇静评分（Ramsay评分），术中体动次数和舒芬太尼追加使用剂量，麻醉恢复室内不良反应发生率以及手术医生、
麻醉医生、患者的满意度。结果：两组麻醉诱导前、麻醉后15min、手术开始、手术完成时的MAP、HR、SpO
2
比较差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后苏醒时间、术后清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的VAS评分、镇静评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术中体动次数和舒芬太尼追加使用剂量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在麻醉恢复室内不良反应发生率比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。且两组手术医生、麻醉医生、患者满意度比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论：接受面部整形手
