单孔腹腔镜胆囊切除术的应用进展
吴硕东;韩金岩
【期刊名称】周末的英语单词《腹腔镜外科杂志》
【年(卷),期】2012(017)012
【总页数】4页(P881-884)
【作 者】吴硕东;韩金岩惊魂失魄
【作者单位】中国医科大学附属盛京医院,辽宁沈阳,110004;中国医科大学附属盛京医院,辽宁沈阳,110004
属狗的出生年份表【正文语种】中 文e世界
外科手术的最终目标是在提供最有效治疗方案的同时，减少或避免术后并发症的发生，减轻术后疼痛，并提供较好的美容效果。胆囊切除术也不异于此。随着外科技术的进步、器械的
发展，此术式的施行途径逐渐由开腹向腹腔镜等微创治疗手段发展，并取得了革命性的转变。本文现总结单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用进展。
自1882年Langenbuch首先报道了开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)［1］，OC 成为治疗胆囊良性疾病的常规治疗手段，其病死率(0～0.3%)及胆道损伤率(0～0.1%)较低，证明了此术式的安全性［2］。但较长的腹壁切口使患者不得不忍受长期疼痛且需较长时间的恢复。1987年法国Mouret成功完成首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)［3］。腹腔镜技术凭借其切口小、手术创伤小、术后康复快、美容效果好等诸多优势逐渐被人们所认知、认可，适应证逐渐拓宽，在临床多专业得到广泛开展。目前，LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准。针对56篇、共5246例胆囊切除术前瞻性对照研究的Meta分析结果证实，LC在手术时间、并发症发生率及术后病死率方面与OC(包括小切口OC)相比差异无统计学意义［4］。随着微创理念的进一步深化，腹壁“无瘢痕”手术概念提出，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)是主要形式，其特点是进一步减小了手术创伤，术后康复更快，美容效果较好。但NOTES技术难度较高，且其安全性尚缺乏足够的循证医学证据，临床应用尚未成熟。SILS既联合了NOTES的微创
、美容优势，手术难度及风险大大降低，同时可完全使用现有的腹腔镜器械，因而逐渐成为外科领域研究的新热点。1997年Navarra首次使用两枚10 mm Trocar及3个经腹部胆囊牵引线完成的单孔腹腔镜胆囊切除术(single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)［5］。迄今，此技术已在普通外科、妇科、泌尿外科等多学科进行了尝试与应用，其中SILC已成为国内外SILS中开展例数最多、技术相对成熟、研究较为全面的术式。货品管理
1 单孔腹腔镜胆囊切除术的应用现状与相关研究
1.1 适应证与禁忌证 自SILC开展以来，手术适应证与禁忌证有着严格的把握，除常规LC的适应证与禁忌证外，无近期胆囊炎急性发作史、腹部手术史，未合并胰腺炎或胆管炎等严重合并症，估计胆囊与周围组织无严重粘连、手术条件好的“简单”患者。虽然 Roberts等［6］、Philipp 等［7］及 Kravetz等［8］将急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等“复杂”患者纳入SILC的手术适应证并进行了报道，但遗憾的是未能就此类患者对术中、术后结果的影响进行深入探讨。Antoniou等回顾分析了29篇文献、1166例SILC的临床资料后指出，为急性胆囊炎患者行SILC是导致手术失败的因素(成功率59.9%vs.93.0%)［9］。根据笔者的经验，除了术前对病情的估计，术中开始操作前仔细探查术区对于能否施行SILC可做出更好地评价，从而进一步指导手术方式的选择，提高成功率。
1.2 手术方式 在尝试SILC的过程中，外科医生逐渐认识到虽然SILC的手术原则及步骤与常规LC基本一致，但由于腹腔镜与操作器械几乎平行入腹，改变了以往的操作习惯，如直线视野、器械间无法形成三角形分布及相互干扰等问题显现出来，胆囊三角或“三管一壶腹”的关键术野(critical view)不能得到良好显示［10］。早期，Kair等［3］、Piskun 等［11］学者使用经腹壁胆囊牵引线协助显露术野，此后随着手术器械的创新发展，又引入了新的设备。目前手术操作通道的建立主要包括:(1)经脐部单一皮肤切口置入多枚独立 Trocar［12-13］;(2)多操作孔道(multitrocar port)系统，如 TriPort PlusTM、SILSTM Port、GelPointTM等;(3)新型单孔腹腔镜操作平台，如 Spider Surgical System［14］，而操作器械除传统腹腔镜器械外，还包括带关节、可弯曲的器械及缩小了型号、改变了光源接入方式的镜头等。上述设备目前主要应用于国外，价格昂贵，且多为一次性耗材。目前国内外最常用的入路显露方法包括:(1)经脐部切口置入2枚Trocar，同时需2～3根悬吊线牵拉胆囊;(2)经脐部切口置入3枚Trocar，通过置入把持钳牵拉胆囊［9］。此外，还包括自主研发的利用外科手套建立操作通道等方式［15-16］。笔者多采用第2种方式，并完全利用传统腹腔镜设备建立操作通道及完成术野显露。脐窝做1 cm纵切口，常规建立气腹后穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔镜，探查腹腔，如判断适合行SILC则向上延长皮肤切口至2
～3 cm，游离皮瓣，暴露腹直肌前鞘腱膜，于原1 cm切口上方两侧分别置入2枚5 mm Trocar，3枚Trocar呈倒三角方式排列，其间借助肌肉、筋膜以防止漏气。主操作孔Trocar进入腹腔深些，副操作孔及观察孔的Trocar进入浅些，3枚Trocar的体外部分形成立体错位，尽可能地增加体外操作空间，便于体内器械的操作。旋转患者体位至头高左倾，协助显露，术者左手持把持钳抓住胆囊体部向患者左上方牵起，暴露后三角及胆囊肝床右缘，右手持超声刀沿肝床切开胆囊浆肌层，上至胆囊底，下达胆囊管与胆囊颈部交界处，自后三角游离至胆囊肝床左缘及前三角区，再将胆囊向右下方牵拉，暴露出前三角，小心切开胆囊颈部浆膜，分离其中的胆囊动脉及其分支，避免损伤出血。转而左手将胆囊经肝床向肝表面(膈面)拉起，使胆囊管与胆囊呈一直线，右手用超声刀切除胆囊管周围纤维索条，仅保留胆囊管以便夹闭。体内操作者及持镜者应尝试多种角度进行操作，找到各自适宜的角度与位置，灵活调整，镜身尽量避开操作器械的活动轴，避免相互干扰。
关于胆囊切除选择顺行、逆行抑或顺逆结合的方式目前尚无讨论，选择不一。参考国外文献，以顺行切除的方式居多，唯有胆囊颈部粘连、三管结构难以分辨，周围结构不清时采用逆行切除。根据笔者经验，由于受现有器械的限制，胆囊三角区域不能得到清晰显露，而且操作器械平行入腹时先处理较深在的胆囊管及动脉较困难，因而选择逆行切除的方式
较安全，这样可充分判断肝总管、胆总管及胆囊管的三管关系，不仅降低了胆道损伤率，而且也为施夹离断胆囊管提供了方便。
1.3 手术结果 目前关于SILC较大宗的系统综述指出，其中转率为9.3%［9］。中转传统腹腔镜胆囊切除术(conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC)或OC的原因主要有:(1)胆囊三角粘连;(2)因胆囊牵拉不利导致胆囊三角显露不清;(3)装置漏气。但Sajid等完成的关于SILC与CLC的系统综述及Meta分析(11项RCT研究，448例SILC vs.410例CLC)指出，两者中转率差异并无统计学意义［17］。SILC的专家共识中对何时中转提出了以下建议，由于广泛粘连、过多的腹腔内脂肪或解剖变异等情况导致术野显露不清时，应考虑在脐部以外的部位增加Trocar，即采用CLC。如术中发生解剖不清、难以控制的出血或无法继续在单孔条件下施术时应及时中转开腹［18］。
根据现有关于SILC的前瞻性研究、系统综述及Meta分析，SILC的平均手术时间较 CLC延长［17，19-23］，但也有报道指出，随着术者手术经验的积累，手术时间会逐渐缩短。Chow等报道，其首例SILC耗时约202 min，最近1例仅用75 min，降低了63%［24］。肖思建等指出，其首例SILC 花 费189 min，而最近4例手术时间平均约52.5 min，与CLC相
当［25］。Kravetz等认为，完成 5～10例 SILC后，手术时间可与CLC相近［8］。Solomon等的研究结果表明，完成10例SILC后，手术时间会进入平台期［26］。有学者认为，SILC的学习曲线为20～25例［27-28］。由上述可见，经过学习及实践完成学习曲线后，SILC的手术时间与CLC无明显差异。
与CLC相比，SILC在术中出血量、术后短期内疼痛(6～24 h)、并发症发生率、住院时间方面差异并无统计学意义［17，22］，表明 SILC 是安全可行的。患者对 SILC的满意度高［19］，美容效果评分较高［21-23］，表明SILC的微创美容效果优良。
2 单孔腹腔镜胆囊切除术的前景未来解释说明英语
SILC正处于发展初期，虽然目前国内外对此仍存有争议，但总体是趋于接受及看好的。自2009年5月以来，笔者已完成近千例SILC。结合自身经验及患者反馈，笔者认为，SILC是对CLC的进一步改良升华，具有患者创伤小、美容效果显著等优势;其手术难度与CLC无明显差异，学习曲线短，便于学习与掌握，且无需特殊穿刺装置及操作器械，节省了手术费用，便于广泛开展。相信通过积累经验，掌握适应证，此术式会逐渐成熟。对于条件适合的患者，可替代CLC而成为胆囊切除的首选。寓言故事怎么写
参考文献:
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