第三章 腹前外侧壁
好传第一节 境界
腹前外侧壁的上界为剑突和肋弓,下界依次为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴,两侧边界为腋后线。
第二节 体表标志和定位线
一、体表标志
在腹壁上界的骨性体表标志主要有剑突xiphoid process和肋弓costal arch。在腹壁下界的骨性体表标志主要有髂嵴iliac crest、髂前上棘anterior superior iliac spine、耻骨结节pubic tubercle、耻骨联合怀孕吃芒果好吗pubic symphysis。在腹前正中线的深部有白线linea alba。白线的中部有脐umbilicus。脐的位置相当于第3~4腰椎之间的高度。白线两侧为腹直肌。腹肌发达者,当腹肌收缩时,在脐上方可见到由腹直肌腱划形成的横行浅沟。
二、定位线
1. 十字线 即通过脐的纵横两条线。该线将腹部分为左、右上腹和左、右下腹四个区。
2. 水平线、垂直线 包括上下水平线。上水平线为经过两侧肋弓最低点的连线;下水平线为经过两侧髂前上棘或髂结节的连线。两条垂直线分别通过左右腹股沟中点的连线。 “三部九区”:三部为上腹部、中腹部、下腹部;九区为左右季肋区、左右腰区、左右腹股沟区、腹上区、脐区、腹下区。
第三节 层次结构
腹前外侧壁由浅入深可分为皮肤、浅筋膜(皮下组织)、深筋膜、肌肉血管神经层、腹横筋膜、腹膜外脂肪(腹膜下筋膜)和腹膜壁层。
一、皮 肤
二、浅筋膜
在下腹部,浅筋膜的脂肪层较发达,故可明显地分为两层。浅部脂肪层称康氏(Camper)筋膜,深部纤维层称大干美女施氏(Scarpa)筋膜。
腹前外侧壁上部的皮下动脉细小,来自肌膈动脉和肋间动脉的分支。腹前外侧壁下部有两条较大的皮下动脉,它们是起自股动脉的腹壁浅动脉superficial epigastric artery和旋髂浅动脉superficial iliac circumflex artery。(图2-3-2)
腹前外侧壁浅静脉较丰富,在脐部吻合成网。脐以上的浅静脉经胸腹壁静脉注入腋静脉;脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉注入大隐静脉,从而构成上、下腔静脉系间的联系。当门静脉高压时,肝门静脉的附脐静脉通过脐周静脉网,经腹壁的浅、深静脉向上、向下分别回流至上、下腔静脉,为肝门静脉侧支循环途径之一。
腹前外侧壁的浅淋巴回流,脐以上者注入腋淋巴结;脐以下者注入腹股沟浅淋巴结。
腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布有明显的节段性,第6肋间神经分布于剑突平面,第10肋间神经分布于脐平面,肋下神经、第一腰神经分布于腹股沟区(图2-3-3)。当脊髓胸段发生病变时,可从腹壁感觉障碍的平面来推断脊髓病变的节段。在做腰麻时,可依腹壁感觉神经分布的节段性,定出麻醉平面的高度。
三、深筋膜
四、肌肉血管神经层
根据腹壁肌层的不同,可将腹壁分为腹直肌鞘部和侧腹壁二部(图2-3-4)。
1.腹直肌鞘部 简单拼图可分为三层:浅层为腹直肌鞘前层;中层为纵行的腹直肌rectus abdominis,腹直肌的腱划与前叶紧密连结;深层为腹直肌鞘后层,后层在脐下4~5cm处缺如,其下缘形成弓状线arcuate line。在腹直肌和腹直肌鞘后层之间,有上、下纵行的腹壁上动、静脉和腹壁下动、静脉。它们在脐水平相吻合(图2-3-5)。腹壁上动脉superior epigastric artery为胸廓内动脉的终支之一;腹壁下动脉inferior epigastric artery起自髂外动脉,于腹股沟管深环内侧斜向上内,行于腹横筋膜与壁腹膜之间的腹膜外脂肪中,而后穿腹横筋膜进入腹直肌鞘后层与腹直肌之间(图2-3-6)。此外,还有从外侧斜穿腹直肌鞘后层的第7~11肋间神经和肋下神经及其伴行血管。它们进入腹直肌后,分布于腹直肌。其前皮支穿出腹直肌鞘前层至皮下。
2.侧腹壁 主要由三层肌纤维走向不同的阔肌组成。在近腹直肌外侧缘处,由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。三层阔肌的腱膜形成腹直肌鞘sheath of rectus abdominis,并在腹部正中线处交织成白线(图2-3-7)。
腹外斜肌 obliqus externus abdominis,肌束由外上斜向前下方,在脐至髂前上棘连线以下,肌质通常消失,形成腹外斜肌腱膜(图2-3-4、图2-3-8)。此腱膜在耻骨结节外上方形成近乎三角形的裂隙,为腹股沟管浅环superficial inguinal ring或皮下环。浅环上界称内侧脚medial crus,止于耻骨联合;下界为外侧脚lateral crus,止于耻骨结节;浅环外上方,腱膜表面的横行纤维为脚间纤维intercrural fibers。腹外斜肌腱膜下缘张于髂前上棘和耻骨结节之间,并向后上方卷曲增厚形成腹股沟韧带inguinal ligament。此韧带的内侧端分出一小部分纤维向下后方,止于耻骨梳,称为腔隙韧带lacunar ligament或陷窝韧带(图2-3-9)。
腹内斜肌 obliguus internus abdominis,肌束呈扇形,由外下斜向内上方,大部分肌束在腹直肌外侧形成腱膜。
腹横肌 transversus abdominis,肌束呈横行向内侧,延为腱膜。
腹内斜肌和腹横肌的下部肌束呈弓状,跨过精索上方,行向内侧,延为腱膜,形成腹股沟镰inguinal falx或联合腱conjoined tendon,止于耻骨梳。在腹壁肌收缩时,弓状下缘向腹股沟韧带靠近,有封闭腹股沟管的作用。两肌最下部少量纤维伴精索下行,称为提睾肌(
炒金针菇图2-3-10)。
腹内斜肌与腹横肌之间有肋间血管和神经、旋髂深血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经等穿行(图2-3-5)。在髂前上棘附近,来自腰丛的髂腹下神经iliohypogastric nerve和髂腹股沟神经ilioinguinal nerve穿腹内斜肌,行于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间,其中髂腹下神经的终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下,分布于耻骨联合上方的皮肤;髂腹股沟神经走在精索表面,伴精索出浅环至阴囊,分布到阴囊前部的皮肤。
五、腹横筋膜
腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面。上与膈下筋膜相连,下与髂筋膜及盆筋膜相续。在腹股沟韧带中点上方1.5cm处,腹横筋膜呈漏斗状突出,形成腹股沟管深环deep inguinal ring或称腹环,并向下包绕精索移行为精索内筋膜。
六、腹膜外筋膜
腹膜外筋膜位于腹横筋膜和腹膜壁层之间,又称腹膜外组织或腹膜外脂肪。腹下部比腹上部厚,近腹股沟处尤为发达。该层内有髂外血管及其分支、髂外淋巴结、生殖股神经等。
大班舞蹈教案
由于该层的存在,某些脏器(如膀胱和子宫)的手术可于腹膜外进行。
七、壁腹膜
【临床应用要点】 腹部手术常用切口及其层次(图2-3-11)
1.正中切口 为沿前正中线作的纵行切口,可分为上、下腹部正中切口。经过层次为皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。此切口处无大血管和重要神经,组织损伤小,出血少,操作简便。但血液供应差,切口愈合较慢,缺乏肌肉保护,可因其它因素导致切口裂开。然而下腹部白线窄,两侧腹直肌靠近,故下腹部正中切口为妇产科和泌尿外科常用的手术切口。
2.旁正中切口 为距前正中线旁1~2cm处作的纵行切口。经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(将其向外侧牵开)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜进入腹膜腔。此切口伤及腹壁的血管和神经也较少,且能保证腹直肌的完整,愈合牢固,故外科常用。
3.腹直肌切口 即经腹直肌中线所作的切口,与旁正中切口的层次相同,只是需切开腹直
肌,对腹壁血管、神经损伤较前者多。
4.肋弓下斜切口 是沿肋弓下缘2~3cm作斜行切口,经皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜入腹膜腔。此切口对手术显露胆囊、脾较好,但缺点是会造成第7~9肋间神经和血管及肌层的损伤。
5.右下腹斜切口 又称麦氏(McBurney)切口,为阑尾手术常用切口。即在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,作与此线垂直的切口。须切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜。按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,继续切开腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜才能进入腹膜腔。
第四节 主要内容
一、白线
二、脐
三、腹股沟管
腹股沟管inguinal canal位于腹股沟韧带内侧半上方,为腹前壁近腹股沟韧带处的一个肌间隙,长4~5cm(图2-3-10、2-3-12)。腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁主要由腹外斜肌腱膜构成,但外侧1/3处尚有腹内斜肌起始部参与;上壁是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带;后壁成自腹横筋膜,在内侧1/3处有联合腱。内口为腹股沟管深环(腹环),定位于腹股沟韧带中点上方1.5cm(约一横指处)。此处也是男性输精管和睾丸的血管会聚之处,其内侧为腹壁下血管;外口为腹股沟管浅环(皮下环),通常可容纳一个示指尖端。男性腹股沟管内有精索通过;女性腹股沟管较窄,有子宫圆韧带通过。此外,髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支也进入腹股沟管。
腹股沟管是腹壁下部的一个重要肌间结构。腹股沟管上壁腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与下壁腹股沟韧带之间有一裂隙,由于腹内斜肌和腹横肌附着于腹股沟韧带的范围有个体差异,故腹股沟管上、下壁之间的裂隙形状、大小不同。通常该裂隙的高度变动在1~3cm之间。而裂隙处只有构成腹股沟管前壁的腹外斜肌腱膜和后壁的腹横筋膜,缺少腹内斜肌和腹横肌的加强,并且腹外斜肌腱膜上有三角形的浅环。所以,该区域是腹壁的薄弱区之一,为疝的好发部位。若腹腔内容物(如小肠)自腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环处向外突出,经过腹股沟管至浅环,这种疝斜行通过腹股沟管全长,故称为腹股沟斜疝。严重者
可向下突至阴囊(大阴唇)内。
四、腹股沟三角
腹股沟三角inguinal triangle又称Heslbach武松打虎剧本三角,位于腹前壁下部。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角区(图2-3-6)。此三角区浅层为腹外斜肌腱膜,深层为腹横筋膜和腹股沟镰,缺乏肌层,是腹前壁薄弱区之一。
腹股沟三角位于腹壁下动脉的内侧,三角区只有腹股沟管的后壁和前壁,若腹腔某些结构从此处突出,经腹股沟管后壁,而又不经过腹股沟管全长,直接向前突至浅环,这种疝称为腹股沟直疝。腹壁下动脉通常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志之一。
坐地起身