心源性休克的中医药治疗进展
杨葛艳1王肖龙2
1.上海中医药大学曙光临床医学院，上海201203;
2.上海中医药大学附属曙光医院心血管科，上海201203
[摘要]心源性休克是临床常见的危重病症之一，即使使用血管活性药、正性肌力药及机械辅助循环等现代医学方法治疗，仍然有较高的死亡率。因此积极探索治疗心源性休克更加完善的方法具有重要意义。中医药治疗心血管疾病有着传统优势，有多项研究表明心源性休克患者经结合中医药治疗后可取得更好疗效，包括在院死亡率降低、心功能改善及药物不良反应减轻等。本文通过检索中医药治疗心源性休克的相关研究文献，从心源性休克的中医认识、病因病机、辨证分型以及中医药干预疗效等方面进行综述，为心源性休克的中医或中西医结合临床干预提供帮助。
[关键词]心源性休克；厥证；脱证；中医药；综述
[中图分类号]R541 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2021)01(c)-0035-05 Progress in traditional Chine medicine treatment of cardiogenic shock YANG Geyan1WANG Xiaolong2
i.Shuguang Clinical Medical College, Shanghai UniversiLy of TradiLional Chine Medicine, Shanghai 201203, China;
2.DeparLmenL of Cardiovascular, Shuguang HospiLal AffiliaLed L o Shanghai UniversiLy of TradiLional Chine Medicine, Shanghai 201203, China
[Abstract] Cardiogenic shock is one of L h e mosL common criLical dias in clinical pracLice. Even if LreaLed w iLh modern medical meLhods such as vasoacLive drugs, posiLive inoLropic drugs and mechanical assisLed circulaLion, iL sLill has a high morLaliLy raLe. Therefore, iL is of greaL significance L o acLively explore more perfecL meLhods L o L re a L cardiogenic shock. TradiLional Chine medicine has LradiLional advanLages in L he LreaLm enL of cardiovascular dias. A number of sLudies have shown L h a L paLienLs w iL h cardiogenic shock can achieve beLLer curaLive effecLs afLer combined w iLh LradiLional Chine medicine LreaLm enL, including reduced morLaliLy in hospiLal, improved cardiac funcLion and re- ducLion of adver drug reacLions. To provide assisLance for clinical inLervenLion of cardiogenic shock w iLh LradiLional Chine medicine or inLegraLed LradiLional Chine and wesLern medicine, Lhis arLicle archs L h e relevanL rearch liL- eraLures on L h e L reaLm enL of cardiogenic shock by LradiLional Chine medicine, and summarizes from L h e aspecLs of LradiLional Chine medicine undersLanding, eLio
logy and paLhogenesis, syndrome differenLiaLion and L h e efficacy of L ra- diLional Chine medicine inLervenLion, etc.in cardiogenic shock.
[Key words] Cardiogenic shock; Syncope; Collap syndrome; TradiLional Chine medicine; Review1
我国心血管疾病患病人数约2.9亿，已居死亡病 因首位[1]。心源性休克(cardiogenic shock，CS)是由于 各种心脏疾患引起心排血量急剧降低，导致周围血管 功能障碍、全身器官灌注不足的常见危急病症。临床 多以四肢厥冷、皮肤潮湿、少尿、发绀等为主要表现。约80%的CS发生于急性心肌梗死(AMI)，AMI有5%耀10%的概率引发CS，若不及时救治则病死率高达80%[2]。研究显示高龄、多支冠脉病变、术后TIMI血流
[基金项目]国家自然科学基金面上项目（81573647)；上海市中医临床重点实验室（14D Z2273200)；上海市科委引导类项目（19401934300)；上海市卫健委中医药事业发展三年行动计划[Z Y(2018-2020)-C C C X-2003-07]。
[通讯作者]王肖龙（1965.1-)，男，硕士，主任医师，博士生导师；研究方向：中西医结合心血管。分级以及合并糖尿病等因素可以影响CS的存活率[3]。随着现代医学的发展，主动脉内球囊反搏、左心室辅 助装置、体外膜肺氧合系统等机械被应用于CS的治 疗中，但患者死亡率仍在50%左右，提示预后
不良[«]。中医药治疗心血管病具有传统优势，近年来多项研究 显示中医药在降低CS患者死亡率、改善心功能等方 面具有潜在作用。本文就CS的中医药治疗进展作一 综述。
1中医对C S的认识
1.1古代医家的认识
CS在中医相关古文献中未见记载，但根据患者 临床证候可知本病与古代医家所记录的“厥证”“脱 证”“厥脱证”相类似。《黄帝内经》里载有“暴厥者，不 知与人言”“津脱者，腠理开，汗大泄”等相关描述，是CHINA MEDICAL HERALD Vol. 18 No. 3 January 2021 |35
古代医家对厥证、脱证临床表现较为原始的认知，突 然晕厥、不知言语即为厥，大汗泄出即为脱，厥逆、津 脱为本病的基本特点。此后历代医家以此作为基础，对厥、脱之证候、治疗及预后方面的认识逐渐完善。东 汉•张仲景在《伤寒论》中记载了患厥证之人的证候特 点及治疗，不论寒厥热厥，均有手足逆冷，对类似CS 之寒厥者以四逆汤治疗为主，在《内经》的理论基础上 对厥证的认识有所发展；元•朱丹溪于《丹溪心法》中提出阴厥，认为脉沉身冷、足蜷卧、唇口青者应以四 逆、理中之辈进行治疗。此外，各医家还认识到本病发 病时的紧急与凶险，明•张景岳《类经》云院野厥者…… 轻则渐苏，重则即死”、清•叶桂《临证指南医案》云：“脱……六脉垂危，一时急迫之证”，厥、脱一旦发生，大多病势急骤，重者危及患者生命。
1.2现代医家的认识
张景岳在前人对厥、脱认识的基础上，于《景岳全 书》中首次提出厥脱证名，认为人体阴阳相离，甚则暴 死者，是为厥脱，但未详细记录。1983年来全国厥脱 证研究协作组制订了有关厥脱证的诊疗规范，指出厥 脱症是一类有关气血逆乱、正气耗脱的病症，主要由 邪毒内陷、内伤脏气或亡血失津所引起，相当于各类 休克。现代医家结合本病的病理生理进行研究，虽尚 未统一分类及命名，但均不离“厥”与“脱”。郑大为等[7]认为患者血压低、皮肤湿冷、少尿、昏迷甚至死亡等表 现，是由于严重的心肌原发损害弓丨起心室泵功能衰竭 而致，属于中医“厥证、脱证、喘证、昏迷、亡阴和亡阳” 等范畴；李如英等[8]认为C S患者除了出现冷汗出、四肢厥、口唇青紫、脉微欲绝等临床症状外，还有心排 量减少、外周阻力增高及微循环障碍等改变，应归 类于中医的“真心痛发厥脱”范畴，属真阳衰微、血脉 瘀阻。
2中医病因病机
厥、脱的发生与发展均与“气机”有关，厥多为气 滞、气逆，脱多为气脱，气机失调引起人体不和，产生 一系列相关症候。《内经》指出本病的病机主要在于 “气逆”，人体上下焦之气不和而生逆乱邪气，邪气逆 冲则阳气乱，致人突然晕倒，不省人事。《伤寒论》中明 确提出“阴阳气不相顺接”这一重要病机，认为六经之 气失调是厥证发生的关键，阴阳经气不能在手指、足 趾末端顺利交接，气的温煦作
用受阻，因此出现四肢 不温，手足逆冷。由厥脱引起的死亡，《景岳全书》中指 出其病机为气血并行于上，阴虚于下，故阴阳相离，致 厥脱而暴死。现代中医对本病病因病机认识大同小 异，认为C S以“心阳暴脱”为基础，合并或发展出血瘀脉阻、气阴不足等，最终致阴阳亡失，危及生命。
3中医辨证分型
全国厥脱证协作组将厥脱证分为气阴两亏、阳气 暴脱、真阴耗竭、邪毒炽盛、心气不足、气滞血瘀六大 证型，作为各类休克疾病辨证分型的总纲，C S根据病 因病机主要可概括为阳气暴脱、气阴两亏、气滞血瘀 三类。现代医家多通过自己对C S的认识进行具体辨 证，廖家桢等[9]根据C S患者意识、面色、汗出情况、脉 象等危重程度的不同将其分为“阴液不足，正气不固 证”“阴竭于内，阳绝于外证”“内闭外脱证”。
4中医药辨证施治
食品卫生法C S作为临床危急病症，一旦发生则应以立即挽 救患者生命、稳定生命体征为主要目标，常规急救处 理措施包括吸氧、止痛、补液、平衡电解质等。随后再 根据患者相关症候配合中医药辨证施治，依据病因病 机，其治法包括回阳救逆、益气养阴、活血化瘀三类。
4.1回阳救逆法
餐厅卫生管理制度C S之阳气暴脱者，中医认为回阳救逆应为主要 治法，现临床上主要使用参附注射液及参附汤、四逆 汤、参芪附子回阳汤等加减方配合治疗，发现治疗中 加用这些中药可以降低死亡率，改善心功能。
4.1.1参附注射液参附注射液主要含人参皂苷类及 乌头类生物碱，由红参及黑附片的提取物制成，目前 临床上被广泛应用于心血管疾病方面的研究，在休克 中的使用具有疗效上及安全性上的优势。有文献报道 参附注射液可以通过抑制N F-k B信号通路活化减轻 心肌缺血再灌注损伤、抑制炎症因子的表达以保护心 肌细胞[10]。现代药理研究表明人参皂苷类可以减轻心 肌细胞再灌注损伤、增强抗氧化酶活性以保护心肌组 织免受氧化、抑制缺血再灌注细胞凋亡[11]曰乌头类生 物碱可以拮抗心肌细胞氧化损伤、抑制心肌凋亡蛋白 表达[12]。姜丽等[13]经实验发现，通过高剂量参附注射液 的干预，早期C S大鼠的血流动力学指标可得有效改 善；而对于中期C S大鼠，经中高剂量参附注射液治疗 后其血流动力学指标除左室舒张期末压外均出现显 著提高。另一项研究表明，中剂量参附注射液对C S大 鼠早、中期血液黏度也有良好的抑制效果，且以降低 中期血液高黏状态最为明显[14]。卓道勤等[15]对47例 C S患者干预研究发现，相较于单纯使用西医常规抗 休克治疗，加用参附注射液能更显著降低患者心率及 外周血管阻力、增加平均动脉压，减少多巴胺的使用，提示其可用于C S的临床救治。
4丄2参附汤参附汤用人参、附子两味药治疗自汗盗 汗、真阳不足之脱证，参附相须为用，取人参大补元气
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中国医药导报2021年1月第18卷第3期•综 述.
及附子回阳救逆之功，可迅速温补元阳，达回阳固脱 之效。李丽静等[16]经实验发现，参附汤煎液可以调节 CS大鼠的能量代谢、提高超氧化物歧化酶活性，对缺 血心肌具有一定的能量供应及保护作用。孟春艳等[17]从130例AMI合并CS患者的比较研究中发现，采用 参附汤加常规治疗可以使患者心率、尿量及血压的改 善程度更佳。李建杰等[18]使用参附汤治疗AMI合并 CS患者，发现其心功能明显改善，在左心室射血分数、心搏量及尿量方面具有显著提升效果，提示参附汤可 提升患者泵功能，改善临床症状。
4丄3四逆汤四逆汤以大辛大热之附子与干姜相须 为用，佐以炙甘草缓解药毒性，常用于手足厥冷、吐利 不止、汗出、脉沉或微等厥脱证候，可温壮元阳、回阳 救逆。程丽飞等[19]使用四逆汤及其拆方培育大鼠的缺 血缺氧心肌细胞，发现经培育后细胞存活率明显提高，细胞中肌酸激酶同工酶、肿瘤坏死因子-琢显著降低，且以附子+干姜给药组及四逆汤给药组效果最佳，指 出抑制炎症因子的产生可能是其作用机制。药理研究 表明干姜中所含姜酚能抗心肌缺血缺氧及血小板聚 集，可用于治疗心血管系统疾病[20]。谢有鑫等™采用常 规措施治疗52例CS患者，随机分两组，其中治疗组 联合使用自拟加味四逆汤，结果显示两组均出现心率下 降、血压上升，且治疗组优于对照组，治疗组病死率 (26.92%)低于对照组(38.46%)，差异有统计学意义 (P< 0.05)，提示通过西医结合四逆汤治疗，可以有效 降低CS患者的死亡率。
4.1.4参芪附子回阳汤参芪附子回阳汤主治“暴厥”之突然晕倒，脉脱厥逆，方中人参、附子及黄芪重用至 1两，达回阳救逆、益气固脱之功。黄芪可以清除氧自 由基、提升心肌抗缺氧能力、抑制病毒感染心肌，还具 正性肌力作用，可有效用于CS的治疗中[22]。王艳民[23]将40例CS患者随机分组，发现加服参芪回阳汤加味 组(87.5%)比单纯西医常规治疗组(55%)具有更优疗效，指出加服中药可以改善患者微循环、防止梗死再扩大、保护心肌细胞。
4.2益气养阴法
对CS之气阴不足者，临床常使用参麦注射液及 生脉注射液类益气养阴之品，在减轻心肌损伤、改善 心功能及维持患者血压方面有较好疗效。
4.2.1参麦注射液参麦注射液由红参和麦冬中的有 效成分加工制成，目前国内对其机制报道较少。曹斌 等[24]使用麦冬中有效成分麦冬皂苷D对糖尿病大鼠 进行研究，发现给药4周后，大鼠心肌细胞凋亡率下 降，心功能也有所改善，但具体作用机制尚不清楚。施保柱等[25]使用西医常规联合参麦注射液治疗AM I 合并CS患者，发现患者血清中膜脂过氧化产物显著 降低、超氧化物歧化酶升高、心肌损伤标志物均降低、心功能显著改善，指出参麦注射液的抗氧化应激作用 可能是其作用机制。
4.2.2生脉注射液生脉注射液由人参、麦冬、五味子 中的有效成分提取制成，具有增加冠脉血流量、抗心 肌缺血再灌注损伤、改善左室重构等多种药理作用[26]。五味子中有效成分五味子乙素可有效保护
心脏，提高 心肌梗死小鼠存活率、降低梗死面积，其所含五味子 甲素、琥珀酸等成分还可减轻心肌缺血再灌注损伤、抑制心肌细胞凋亡等[27]。宋程洁[28]将120例CS患者 随机分组，发现加用生脉注射液组血清肌钙蛋白水平 均降低幅度较常规治疗组更大，提示经联合生脉注射 液治疗可以更大降低CS患者心肌受损程度，降低病 死率。
4.3活血化疼法
针对CS之血瘀脉阻，临床治以活血化瘀之疏血通 注射液及血塞通注射液，可以改善血流动力学、抗血 小板聚集，通常用于发生AMI未进行溶栓的患者。4.3.1疏血通注射液疏血通注射液有明显的抗凝、抗 血栓作用，由水蛭、地龙中主要成分制备而成。药理研 究表明水蛭中含有能直接作用于凝血系统的成分，其 水蛭素是目前发现的一种具有显著抑制血液凝固作 用的凝血酶抑制剂，可有效应用于心血管疾病[29]；地 龙中含有某类具有纤溶活性的蛋白酶类成分，其水提 液可以显著延长血栓的形成，并减少血栓的长度及干 重，应用于循环系统可抗血栓形成[30]。在有关中西医 结合治疗AMI合并CS的研究中，刘保夫[31]在辩证施 治基础上使用疏血通注射液治疗未溶栓患者，替代 疗法后发现患者休克症状好转，提示疏血通对人体 的微循环有一定改善作用，能有效对抗血管内弥漫性 凝血。
4.3.2血塞通注射液三七具有化瘀止血之功，其活性 成分三七总皂苷经加工后制成血塞通注射液。三七总 皂苷常用于心、脑系统方面的治疗，其特征化合物三 七皂苷R1能通过多种机制改善心肌缺血再灌
注损 伤，缩小梗死面积[32]。谭青松[33]将60例AMI合并C S 患者随机分组，发现加用血塞通注射液组血压、脉率 及尿量有更大程度改善，明显好于纯西医治疗组，提 示对于AMI合并CS发生过程中因血管收缩形成的 微循环障碍，可通过加用活血化瘀之药进一步改善，减轻心肌受损。
目前活血化瘀法仅被用于AMI合并CS的治疗，CHINA MEDICAL HERALD Vol. 18 No. 3 January 2021 |37
•综 述.中国医药导报2021年1月第18卷第3期
且临床研究较少，在循环系统方面活血化瘀类药物常
用于冠心病之类，有一定的扩血管作用。对于其他病
因如心肌炎、肺心病等引发的CS，此类制剂是否会导
致患者血压进一步降低、加重休克还有待研究。
5总结与展望
如今医疗条件发达，现代医学对于CS的研究治
疗更加完善，但在此基础上患者仍有大概率病情加重
或死亡。在CS的救治中，药物治疗是基础，但血管活
性药的使用如同“双刃剑”，可以较快解决患者低血压、
外周灌注不足等问题，对于血压难复的患者，长期使
用反而增加心肌耗氧，导致心输出量进一步减少引起
微循环及组织灌注功能受损。近年来多位研究者依据
中医辨证，发现结合中药制剂或汤药治疗CS后，院内
死亡率确有下降，患者心功能见显著改善，且在休克
中恢复及维持患者血压方面也颇有成效，无明显不良
反应，可见中医药在CS的治疗中具有一定作用优势。
但是，鉴于临床关于中药使用的实验研究不够严谨，
存在辨证分型及纳排标准不统一、药理机制不够明 确、量效研究比较少等问题，使得临床指导治疗时难
以具有针对性。另外，目前大部分研究重点在于改善
患者在院的心功能，缺少对出院患者的随访调查，对于
中药能否在患者出院后持续改善其心功能及降低再
入院率方面的研究仍比较匮乏。期待未来相关研究更
加完善，使中医药能更好地服务于临床。
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(收稿日期：2020-07-29)
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(收稿日期：2020-05-13) CHINA MEDICAL HERALD Vol. 18 No. 3 January 2021 |47
