Chine Journal of Health Informatics and Management, Feb. 2019, Vol.16, No.1 中国卫生信息管理杂志2019年明
HEALTH INFORMATION STANDARDIZATION 卫生信息标准化
doi :10.3969/j .issn . 1672-5166.2019.01.020
临床数据传输数据组和数据元标准的研究
张黎黎®胡建平®徐勇勇
.、一672-5166 (2019)01-077-07 中图分类号：R -34; R 319 文献标志码：A
摘要目的在国家已颁布的一系列数据标准的基础上，定义临床传输数据的结构与数据元组。方法采用
建模的方法，将散落在不同卫生信息标准中的数据元、数据元值域代码和外部术语组成有完整临床含义
据组。结果临床信息传输数据组、数据元与元数据整体架构图；形成18个数据组，131个数据元，其中
:WS 363和WS 364定义，并增加了7个自定义数据元。结论需要传输的数据是对电子病历核心
数据的抓取，电子病历的标准化是临床传输信息标准化的基础。传输信息也可以二次录入。18个数据组和131 个数据元是临床数据传输的核心数据组和数据元，可在此基础上，增加相应专科、专病的数据组和数据元。
t 据传输数据交换临床信息标准数据元元数据
of Data Groups and Data Elements in Clinical Data Transmission
nping , XU Yongyong
i Information , National Health Commission , Beijing 100810, China ，雜麗ictured and data group of clinical transmission data are defined bad on
tion data star n dards that have been issued J h a r t i n c l u d i n ^18 data groups an ( d 7 custom n data groups with complete clinical meanings I : ^ ernal terms scattered in different health information stai hod Data modeling
data element
An overall
tion transmission .
lent and metadata in clinical infor .31 data elements , of which 124 have been defined in WS 363 and WS 364,
n defined data elements . Conclusions The data that need to be transmitted is to extract
I records , and the standardization of electronic medical records is the
l ^f e re d a ta fr〇m -basis of standardization of clinical transmission information . The transmission of information can also be re entered . 18 data groups and 131 data elements are the core data groups and core data elements of clinical data transmission . On this basis ,
some new data groups and data elements in specialties and particular dias can be added .
words clinical data transmission ; data exchange ; clinical information standard ; data element ;
① 国家卫生健康委统计信息中心，北京市，100810
② 西北大学生命科学与医学部，西安市，710069
作者简介：张黎黎（1981 —)，女，硕士，副硏究员；研究方向：卫生信息标准化；E -mail : zhanglili @nhc .gov
通信作者：徐勇勇（1954—)，男，博士，教授；硏究方向：生物与卫生信息标准；E -mail :xuyongyong @nwu .edu
A 通信作者
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中国卫生信息管理杂志2019年2月第16卷第1期Chine Journal of Health Informatics and Management, Feb. 2019, Vol.16, No.1
&中国卫生信息管理/ CHINESE JOURNAL OF HEALTH INFORMATICS AND MANAGEMENT
0引言
临床数据传输指同一患者的主要临床信息在不同医 疗机构之间的流动、传输和共享。例如：医院之间、医院与急救中心、医院与公共卫生机构。为了确保数据质 量和优化传输过程，使同_患者的主要临床信息无缝链 接、直接使用，须使用相应的医院信息化的相关标准[1]，将临床数据按照特定格式分装、打包[2]。临床传 输数据不同于电子病历数据，两者的主要区别在于：
(1)前者主要是摘要信息，后者是按照诊疗规范记 录的全部病历信息，相应的标准是电子病历基本数据集 和63个临床记录数据组[3_4];
(2 )前者是结果信息，后者是过程信息；
(3)前者是对电子病历核心数据的抓取，后者是前 者的基础。
对于电子病历不完善的医疗机构，或有时效性的临 床科研项目，传输信息也可以二次录入，但须遵循
国家 已颁布的医院信息化的相关数据标准。如：通过科研协 作建立各类临床专科数据库。本文拟在国家已颁布的一 系列数据标准的基础上，抽取满足临床传输通用要求的 数据组（有完整临床含义的_组数据元），以及数据组 所包含的核心数据元和值域代码。
1资料来源
雪地里来了一群小画家刀豆烧土豆国家卫生健康委已发布的卫生信息数据标准，包括 《WS 363-2011卫生信息数据元目录》《WS 364-2011 卫生信息数据元值域代码M W S 445-2014电子病历基 本数据集》和《WS 537-2017居民健康卡数据集》等，以及SNOMED C T代码（SC T)、HL7 FHIR值域表(Value Set)、人类表型本体（The Human Phenotype Ontology)等外部信息标准资源
2方法
采用基于语义模型的数据标准化方法[121，将散落在不同卫生信息标准中的数据元、数据元值域代码和外 部术语组成有完整临床含义的数据组。数据组结构及包 含的标准化数据元和数据元值域代码，除少数SCT等外部信息标准，其他均来自卫生信息数据标准WS 363 和WS364已定义的DE数据元和CV代码表。
3结果
3_1整体架构
临床数据传输的数据组、数据元与元数据的整体架 构图，见图1。其中，主体数据是患者信息模块、基础 健康信息模块和本次卫生事件记录模块，元数据模块是 说明数据，当数据跨机构流动或附带非结构化数据时, 必须随主体数据一起传输。
服务过程相关记录及非结构化数据说明
本次卫生事件记录
与卫生机构接触原因
接触机构（科室〉
班级游戏室内就诊日期时间
住院日期时间
出院日期时间
主诉
体格检査结果
检査类别
检査项目名称
检査定量结果
检査计M单位
检査结果描述
临床检査结果
检査结果代码
检査曰期
诊断
本次诊断类别
诊断臓
诊断名称
诊断代码
中医病名代码
诊断曰期
离院方式
专科检査结果
实验室检査结果
基因检测结果
人録型描述
手术及操作
手术丹a作名称
手术播作代码
手术级别代码
切口愈合级别代码
手术切口级别代码
水浒传知识点手术及操作日期
用药
药物名称
药物使用途径代码
药物使用频率
用药天数
非结构化数据
体温单、心电图、X光片、PET-CT片、
M R U语苷、视频、图片、扫描文档等
医疗取务过程信息.电子病历数据抓取图1临床信息传输的数据组、数据元与元数据整体架构
3_2患者信息
包括系统内部标识（S ID)、患者姓名、医疗保险 类别代码3个核心数据元，以及患者身份标识、患者 其他标识、生物标识、人口学特征、地址、通信6个数 据组。数据组的结构、包含的WS 363的D E数据元、WS364 的 CV代码表和 HL7 FhHR、SN〇MED CT[SCT)值域编码。见表1。
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HEALTH INFORMATION STANDARDIZATION 卫生信息标准化
表1患者信息
数据元（组）名称重复次数数据元
个数数据组结构及包含的D E 数据元和C V 代码表
系统内部标识
(S ID )1..11DE 01.00.012.00
患者姓名1..11DE 02.01.039.00
医疗保险类别代码0”*1DE 01.00.044_00 (值域代码 CV 02.01.204)
患者身份标识A 0”*2身份证件类别代码（D E 02.01.030.00) +身份证件号码（DE 02.01.030.00)
患者其他标识A 0..*2患者其他标识类别名称（自定义文本，表示格式A ..20)+标识号号码（例
如健康档案编号（D E 01.00.009.00)、门诊号（D E 01.00.010.00)、预防接
种卡编号（DE 01.00.013.00)、住院号（D E 01.00.013.00)
生物学标识A 0..*2A B O 血型代码（D E 04.50.001.00，值域代码（C V 04.50.005)、RH 血型代
码（DE 04.50_010.00)
人口学特征A 1..18出生日期（DE 02.01.005.01)、性别代码（DE 02.01.040.00)
①性别鉴定结果 SCT 代码（http ://hl 7 /fhir /gender -id en tity )、②性取向
代码、婚姻状况代码（D E 02.01.018.00)、民族代码（D E 02.01.025.00)、
职业类别代码（D E 02.01.052.00：H ■传染病患者职业代码（DE 02.01.007.00，
值域代码CV 02.01.202 )(推荐使用）
地址A 0..*8地址类别代码（D E 02.01.024.00)+地址-省（D E 02.01.024.01)+地址-市
(D E 02.01.024.02)+ 地址-县（DE 02.01_024_03)+ 地址-乡
(D E 02.01.024.04)+ 地址-村(DE 02.01.024.05 地址-门牌号码
(D E 〇2.01.〇24.06)+ 邮政编码（DE 〇2.01.〇47.00)
通信A 0..*3电话类别（D E 02.01.011.00，如“患者本人电话”“监护人电话”“工作单
位电话”等)+电话号码(D E 02.01.010.00)、电子邮件地址(DE 02.01.012.00)
注：A 数据组。®性别鉴定结果S C T 代码：男性（SCT 248153007)，女性（SCT 248152002)，两性人
(SCT 67123006)，无性别（SCT 61180001)，性别改变一男变女（SCT 54417002)，性别改变一女变男（SCT 59216005)。 ®性取向代码（1=异性恋，2=同性恋，3=无性恋）
表1中无论是数据元还是数据组，如果“重复次数"大于1，如参加多个医疗保险、有多个身份标识，见表2; 或多个地址，见表3。在关系型数据库必须用_张数据库表（数据表）表示，每个实例数据表也要有唯_标识，用 SID 与该患者的所有信息关联。数据表结构也可以用可扩展标记语言（XML )、对象简谱（JS 0N )模板表示。
表2患者身份标识数据表实例（SID = 9608YHA 49269J 51K 31X 8，重复次数=4 )
顺序号身份证件类别 (CV 02.01.101 )身份证件类别代码 (DE 02.01.030.00)身份证件号码
(DE 02.01.030.00)
1居民身份证016101020000327XXX X
2居民户口簿026101020000327XXX X
3军官证04军字 XXXXXXX
4其他法定有效证件（出生医学证明）99A 61XXXXXXX
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&中国卫生信息管理/ CHINESE JOURNAL OF HEALTH INFORMATICS AND MANAGEMENT 表3地址数据表实例（SID=9608YHA49269J51K31X8，重复次数=3)
地址类别 代码名称 (CV02.
01.205)
地址类
别代码
(DE02.01.
024.00)
地址-省
(DE02.01.
024.01)
地址-市
(DE02.01.
024.02)
地址-县
(DE02.01.
024.03)
地址-乡
(DE02.01.
024.04)
地址-村
(DE02.01.
024.05
地址-
门牌号码
(DE02.01.
024.06)
邮政编码
(DE02.01.
047.00)
户籍地址01陕西省西安市灞桥区新筑街道X X村3组12号710026
通讯地址04陕西省西安市新城区长乐西路X X X号710032
产后休养
住址
07北京市海淀区金沟河路9-xx号100039
3_3基础驗信息
包括身高、体重、血压、当前服用药物名称、吸烟标志、饮酒标志6个数据元，医学警示、免疫接种、现患疾 病3个数据组。见表4。
表4基础健康信息
数据元（组）名称重复
次数
数据元
个数
数据组结构及包含的D E数据元和C V代码表
系统内部标识
时代楷模人物(S ID)
1__11DE01.00.012.00
身高0■•*2身高（c m) (D E04_10_167.00) +检查日期（D E06.00.048.00)体重0__*2体重（k g) (D E04_10.188.00) + 检查日期（DE06_00_048_00)
血压0..*•5收缩压（m m H g) (DE04.10_174_00 )+ 舒张压（m m H g) (DE04.10_176_00 )
J
+ 检查日期（DE06.00.048.00)
医学警示&1..116H D SD00_02.038~ H D SD00.02.053 (WS537-2017 居民健康卡数据集）
免疫接种么0..12免疫接种疫苗名称（DE08.50.004.00) +疫苗接种日期（D E06.00.145.00)
现患疾病&0..*4疾病诊断名称（DE05.01.025.00) +疾病诊断名称（D E05.01.024.00) +确诊曰期（DE〇5.01.034.00) + 诊断机构名称（D E08.10.013.00)
当前服用药物0••*1DE08.50.022.00
吸烟标志0..11DE03.00.070.00
1967年属什么生肖属相
饮酒标志0..11DE03.00.075.00
3_4本次卫生事件记录
卫生事件指接生、孕产妇检查、健康体检、门诊、急诊、住院、监测、随访、临终关怀等与医疗卫生机构或医 疗卫生专业人员接触的相关事件。本次卫生事件记录信息包括身高、体重、血压、当前服用
药物名称、吸烟标志、饮酒标志6个数据元，与卫生机构接触原因、接触机构（科室）、体格检查结果、专科检查结果、实验室检查结果、基因检测结果、诊断、手术及操作、用药9个数据组。见表5。
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HEALTH INFORMATION STANDARDIZATION 卫生信息标准化
表5本次卫生事件记录
数据元（组）名称重复次数数据元个数数据组结构及包含的D E 数据元和C V 代码表系统内部标识
(S ID )L .11D E 01.00.012.00
与卫生机构接触原因A 1 12就诊原因（DE 05.10.053.00) + 患者类型代码（D E 02.01.060.00)，值
域代码（CV 09_00_404)
接触机构（科室）A 0”*2机构名称（DE 08.10.013.00) + 科室名称（D E 08.10.026.00)就诊曰期时间1..11D E 06.00.062.00
入院曰期时间0..11D E 06.00.092.00
出院日期时间0..11D E 06.00_017.00
主诉0”*1D E 04.01.119.00
检查类别（DE 04.30.018.00) + 检查项目名称（D E 04.30.020.00) +检
体格检查结果A 0..*查定量结果（DE 04_30_015_00) + 检查计量单位（D E 04.30_016.00) +
〇检查结果描述（D E 04.30.009.00) +临床检查结果S C T 代码+检查结
果代码（D E 04.30.017.00) + 检查日期（DE 06_00.048_00 )
专科检查结果A 0..*8同上
检验类别（DE 04.30.018.00) + 检验项目名称（D E 04.30.020.00) +检
验项目代码（DE 04_30_019_00)，值域代码（W S/T 446-2014)+检验
实验室检查结果40♦♦*8定量结果（DE 04.30.015.00) + 检验计量单位（D E 04.30.016.00) +检
验结果描述（DE 04_30_009_00) + 检验结果代码（D E 04.30_017.00) +
检查日期（DE 06.00.048.00)
基因检测结果△0..*8同上
人类表型描述0••*1表型描述（自定义文本，表示格式A ..20,http ://w w w .chinahpo /)
诊断△0♦♦*6本次诊断类别（自定义文本，表示格式A ..20) +诊断顺位（自定义
文本，表示格式N ..2) +疾病诊断名称（D E 05.01.025.00) +疾病诊
断代码（D E 05.01.024.00) + 中医病名代码（DE 05.10.130_00) + 诊断
曰期（DE 05.01_058.00)
倒叙的好处手术/操作名称（D E 06_00.094.00 )f 手术/操作代码（DE 06.00.093.00 )
手术及操作A 0”*6+手术级别代码（D E 06.00.255.00) +切口愈合级别代码屁屁被打
(DE 06.00.257.00) + 手术切口级别代码（D E 05_10.147_00) + 手术及
操作日期（DE 06.00_221.00)
用药A 15药物名称（DE 08.50.022.00) +药物使用途径代码（DE 06.00.134.00)
1..1+ 药物使用频率（DE 06.00.133.00) + 用药天数（DE 06.00.147.00)
离院方式代码0♦.*1DE 06.00.223.00，值域代码 CV 06.00.226
3.5元数据
用于传输数据表和非结构化文档的说明，12个核心数据元。见表6。
81
匀
