中国毕业后医学教育 2019年第 3 卷 第 2 期 Chine Journal of Graduate Medical Education V ol.3 No.2 2019· 138 ·
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这是一种国际通行的日常病历记录格式（常见于病程记录）。起源于1964年，由美国凯西储大学医生及
教育家劳伦斯•韦德（Lawrence Weed）最先提出，他期望“采用一种标准的记录格式，目的是发现患者问题并尝试解决问题，来记录患者的健康状况的信息。这种方式易于掌握与理解，并能促进医务人员不断地评估患者，然后修订诊疗计划”[1]，被称为“问题导向的医疗记录（Problem Oriented Medical Record，POMR）”。他提出，医护人员通过收集与总结患者病情信息，评估并记录患者存在的问题，再以此提出解决问题的诊疗计划，SOAP记录无疑是一种清晰的格式。
（一）SOAP的含义盗窃罪司法解释
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1.“S”（subjective）指患者的主观症状描述，这部分应该用患者自己的语言来表达。
2.“O”（objective）指各类客观检查数据，这部分记录患者的生命体征、体格检查结果、实验室影像资料、会诊结果等，须避免记录“生命体征平稳”等判断语句。
购买债券3.“A”（asssment）指医生基于上述数据做出的判断与评估，这一部分最为重要。当疾病原因未明时，应包括鉴别诊断。
4.“P”（plan）指医生基于判断做出的诊治计划。
（二）采用SOAP病历的意义
通过SOAP来总结并记录患者病历，这种方法的普遍适用性强，对于患者的评估来说非常有价值，更能清晰而有条理地帮助医生及其他医护人员了解患者的病情变化[2]。这种记录模式还可以与医学生、住院医师的临床胜任力表现相结合，通过判读学员的SOAP记录间接了解他们观察病情、采集信息、概括病史、解读数据以及临床思维能力的变化。浙江大学医学院附属邵逸夫医院自1994年建院开始就从美国引入这种模式进行病程记录。
（三）采用SOAP格式记录病程录样板
记录时间：2018-01-12 09:30
S：患者昨日到今晨咳嗽较多，伴有痰中带血，无呼吸困难；肩背部疼痛。
O：神清，精神软。
生命体征：体温最高37℃，血压133～140/85～90mmHg。心率95次/分，呼吸频率24次/分，疼痛评分4分，氧饱和度98%。
立春的风俗
肺部听诊：右肺下部呼吸音减低，语颤减弱。
肺部影像（2018-01-10）：提示右肺下部肿瘤伴少量胸腔积液，纵隔内隆突下及右肺门淋巴结节增大。
全身骨核素显像（2018-01-11）：右侧肋骨、胸椎多处核素浓聚影，考虑骨转移。
血肿瘤标志物（2018-01-11）：CEA 58ng/ml（显著增高）。
血电解质（2018-01-12）：Na 126mmol/L。
肺部穿刺活检病理（2018-01-11）：腺癌。
A：（1）肺癌（腺癌cT
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Ⅳ期）伴骨转移；（2）恶性胸腔积液；（3）低钠血症：抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）。
炖肉的做法
P：（1）腺癌组织送基因检测；（2）镇咳治疗：可待因片10mg每8小时口服；（3）镇痛治疗：羟考酮缓释片10mg每12小时口服；（4）纠正低钠血症，限制自由水的摄入，每日＜800ml；（5）胸腔积液引流；（6）对患者及家属进行病情告知。
参考文献
[1] WEED L. Medical records, patient care, and medical
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埃及史
建安，译. 北京：人民卫生出版社, 2004:103.适合情侣唱的歌
（王筝扬 浙江大学医学院附属邵逸夫医院）转载自浙江大学出版社出版的《住院医师规范化培训你问我答》一书
什么是SOAP病历
