介入封堵治疗卵圆孔未闭合并隐源性脑卒中或偏头痛的临床效果
袁伟腾; 张相钦; 彭猛; 王尚; 杨海波
【期刊名称】《《河南医学研究》》
【年(卷),期】2019(028)022
【总页数】4页(P4045-4048)
【关键词】卵圆孔未闭; 隐源性脑卒中; 偏头痛; 介入封堵
【作 者】袁伟腾; 张相钦; 彭猛; 王尚; 杨海波
【作者单位】郑州大学第一附属医院心血管内科 河南郑州 450000
【正文语种】中 文
【中图分类】R541.1
卵圆孔是胎儿时期重要的血液循环通道，一般在胎儿出生后1 a内闭合，如果超过3岁还未闭合则为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。越来越多的临床研究发现，PFO与隐源性脑卒中(cryptogenic stroke，CS)和偏头痛可能有关[1-4]。有超声显示，未闭卵圆孔处存在长血栓的骑跨[5]。因此，PFO在CS和偏头痛的发病中可能扮演参与者的角色。PFO引起CS和偏头痛的具体机制不明确，目前普遍被接受的理论依据是反常性栓塞，即在右心房压力超过左心房压力的情况下，静脉系统的栓子或代谢物通过卵圆孔进入动脉系统，反常性栓塞神经系统而引起临床症状。目前，对介入封堵作为治疗PFO合并CS或偏头痛的常规手段仍存在争议。本研究探讨经皮介入封堵治疗PFO合并CS或偏头痛的临床效果，旨在为临床工作提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2016年5月至2017年9月于郑州大学第一附属医院心血管内科接受PFO介入封堵治疗的45例PFO合并CS或偏头痛的患者，包括20例PFO合并偏头痛，25例PFO合并CS，考虑患者的临床表现与PFO有关。所有患者入院后接受血脂、凝血功能、心电图、颈动脉超声、下肢静脉超声等检查。行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，
TTE)证实存在PFO。必要时行经食管超声心动图(transophageal echocardiography，TEE)明确PFO的形态、大小、位置等。对偏头痛患者于术前行头痛影响测定-6(headache impact test-6，HIT-6)量表检测。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。入选患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
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1.2 TTE和TEE检查过程 TTE：将探头置于剑突下，方向指向左肩部，与胸骨旁长轴切面基本垂直，扇形图像的尖端和右侧为肝脏，后为靠近心尖部的右心室壁，扇面指向心底部，观察心脏4个心腔各部位的结构、空间位置关系和功能，尤其是房间隔的完整性。TEE：将食管探头送入患者口中，指导患者做吞咽动作慢慢送入，从食管插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部病变。目前普遍认为TEE是检查PFO的金标准[6]。
登山包1.3 经皮PFO介入封堵术 完善相关检查后择期行经皮PFO介入封堵术。使用1%的利多卡因局麻右股静脉拟穿刺部位，置入鞘管，沿鞘管注入肝素，沿鞘管送导丝穿过卵圆孔到达肺静脉，在导丝引导下送输送鞘至左心房侧，撤出内芯，送入载有封堵器[华医圣杰(北京)]的输送钢缆通过输送鞘至左心房侧，释放前伞，后拉输送鞘，使前伞紧贴房间隔左侧面，释
放后伞后经心脏彩超证实封堵器位置良好，无明显残余分流。释放封堵器后再次行心脏彩超示：封堵器位置、形态良好，无明显分流。术后口服抗血小板聚集药物6个月。
做礼物盒子1.4 观察指标
1.4.1 卵圆孔直径 采用TTE与TEE检查确定未闭卵圆孔的直径。
1.4.2 右向左分流量 采用经胸超声心动图声学造影(contrast-transthoracic encocardiography，cTTE)检测PFO是否存在右向左分流(right-left shunt，RLS)，一般选用心尖四腔心切面，在静息状态及瓦氏动作后注入激活态的生理盐水，观察左心腔内出现微泡的量(图1)，从而对RLS的量进行分级。0级为左心腔内无微泡，Ⅰ级为左心腔内出现1～9个微泡，Ⅱ级为左心腔出现10～30个微泡，Ⅲ级为左心腔出现微泡数目>30个。
图1 右心声学造影Ⅱ级分流量
1.4.3 反常性栓塞风险评分 借助反常性栓塞风险(risk of paradoxical embolism，RoPE)评分量表[7]进行评分。RoPE评分总分为10分：无糖尿病病史1分，无高血压病史1分，无卒中或者短暂性脑缺血发作1分，无吸烟史1分，皮层梗死1分，18～29岁为5分，30～39岁机关党委工作总结
为4分，40～49岁为3分，50～59岁为2分，60～69岁为1分，≥70岁为0分。RoPE评分越高，提示脑卒中与PFO有关的可能性越大。RoPE评分与RLS量呈正相关[8]。
1.5 介入封堵治疗效果和随访 记录介入封堵治疗效果。术后3、6、12个月于门诊进行心电图、TTE、cTTE等相关检查，并观察患者临床症状的缓解程度和手术相关并发症等。工作联系函模板
1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示。若符合正态分布且方差齐的计量资料，组间比较采用t检验，否则使用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 45例患者：男29例(64.4%)，女16例(35.6%)；平均年龄为(32.1±14.5)岁；术前TTE、TEE证实平均未闭卵圆孔直径为(1.8±0.5)mm；RLS为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者分别有5、17、23例，分别占11.1%、37.8%、51.1%；术前平均RoPE评分为(6.3±2.4)分。
2.2 介入封堵治疗结果 在45例患者中，38例封堵成功(封堵型号为：18/25封堵器8例，25/25封堵器20例，25/30封堵器7例，30/30封堵器3例)，7例患者封堵失败，介入封堵成功率为84.4%。未成功病例的原因均为导丝未通过卵圆孔。在38例成功的患者中，有1例在封堵时导丝通过卵圆孔后血管造影导管(强生，MPA1)无法通过，沿导丝送波科1.5～2.0 mm球囊至卵圆孔处多次扩张后顺利完成封堵。术中TTE检查示封堵器形态、位置良好，未见明显分流，所有封堵成功患者均未行房间隔穿刺。
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2.3 术后随访 38例封堵成功患者：1例以发作性抽搐为主诉住院的患者出院后2周症状再次发作；17例CS患者术后3、6、12个月门诊复查CT/MRI无新发脑梗死病灶，术前偏侧肢体无力、晕厥、感觉异常等相关脑卒中临床症状未再发作；20例偏头痛患者术前、术后3个月、术后6个月、术后1 a的HIT-6评分分别为(61.35±5.49)、(46.28±5.75)、(39.02±3.64)、(38.10±2.89)分。术后3、6、12个月，PFO合并偏头痛患者的HIT-6评分低于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)。38例封堵成功患者中术后3、6、12个月存在分流的分别有6、4、3例，复查超声均无封堵器脱落、移位或血栓形成，心电图未见明显心律失常。
3 讨论
相邻关系纠纷
在PFO患者中，偏头痛的发病率明显升高[9]。部分病因未明的脑卒中称为CS。PFO引起脑卒中或偏头痛的机制仍不明确。在CS患者中，约1/3的PFO是被偶然发现的[10]。明确PFO与CS或偏头痛的关系对治疗方案的选择至关重要。
目前，治疗PFO继发的脑卒中的方法主要包括单纯药物和经导管介入封堵，即服用抗血小板聚集药或抗凝药等预防脑卒中的复发，以及植入封堵器关闭PFO。国外已经完成的3项关于药物治疗与介入封堵治疗PFO的随机对照研究CLOSURE Ⅰ试验、PC试验和RESPECT试验，均未证实介入封堵更有助于降低PFO引发的CS的复发率[10-12]。这3项试验存在选择偏倚、纳入标准不合理和封堵器的问题，结论可信度均不高。目前，对PFO合并CS的治疗方案的选择无统一标准，能否将介入封堵作为治疗PFO合并CS的常规方案需进一步评估。在2015年我国医师协会心血管内科医师分会发布了“卵圆孔未闭处理策略中国专家建议”[13]。其认为介入封堵的适应证为：PFO合并CS存在Ⅱ级以上的RLS；PFO合并偏头痛存在Ⅱ级以上的RLS；PFO合并下肢静脉系统功能及结构异常存在Ⅱ级以上的RLS；高危PFO[13]。高危PFO即为未闭卵圆孔直径较大，存在静息RLS，或合并房间隔瘤等[9,14]。
本研究结果显示，在介入封堵成功的38例患者中，37例患者术后3个月症状较前明显改善，1例患者术后2周再次因发作性抽搐入院。术前多学科结合明确RLS与相关症状的关联性，对排除其他因素造成的脑卒中或偏头痛的PFO患者，应积极尝试介入封堵治疗。本研究结果还显示，介入封堵治疗PFO后，部分患者仍存在少量分流，随着时间的推移，残存分流的患者例数逐渐减少。随着植入体内的封堵器被心内膜逐渐覆盖和内皮化，分流量逐渐减少甚至消失。患者个体化差异导致封堵器完全内皮化的用时不同。李世军等[15]研究发现，受手术方式和材料的影响，介入封堵手术后无法避免残余分流的发生。
综上所述，介入封堵治疗PFO合并CS或偏头痛的效果确切，可有效预防脑卒中的再发，以及缓解偏头痛的症状。但本研究存在局限性，需要进一步研究来验证介入封堵术对PFO合并CS或偏头痛的疗效。
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参考文献
【相关文献】
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foramen ovale after presumed paradoxical embolism[J]. Circulation, 1992, 86(6): 1902-1908.
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