原发性闭角型青光眼眼前节参数的研究进展剑法基本动作>天台国清寺
实习周报怎么写宿心洁;戴惟葭
【摘 要】原发性闭角型青光眼(PACG)的发病因素众多,包括短眼轴、浅前房、窄房角、球形晶状体等局部解剖因素及性别、年龄、家族史等其它因素.近年来,眼前段光学相干断层扫描(AS-OCT)、超声生物显微镜(UBM)等先进技术的普及,为眼前段解剖结构参数的测量提供了技术支持.研究者们对于PACG影响因素的探究也趋于细化、量化.本文将对常用眼前节解剖参数的相关研究进展以及在PACG发病中的意义进行综述.
【期刊名称】学习电脑的基本知识《国际眼科杂志》
【年(卷),期】2018(018)011湮没
【总页数】5页(P1990-1994)
【关键词】原发性闭角型青光眼;解剖参数;生物测量;房角;超声生物显微镜
【作 者】宿心洁;戴惟葭
【作者单位】早餐吃什么最营养100053 中国北京市,首都医科大学宣武医院眼科;100053 中国北京市,首都医科大学宣武医院眼科
【正文语种】中 文
0引言
在我国，尽管原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)的诊断率逐年上升，但原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)仍是我国青光眼的主要类型[1]。PACG的早期诊断和干预非常重要，本文将通过对PACG眼前节解剖结构相关参数的临床研究进展进行综述，分析各参数在PACG早期诊断和风险评估中的意义。
1角膜参数
1.1中央角膜厚度 中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)主要通过影响眼压的测量对青光眼的诊治产生影响。对于PACG患者，目前尚未发现CCT对病情的明显影响。赵家良[2]的一项临床研究表明，PACG患者较正常人CCT增厚约0.014～0.030mm，二者差异有统计学意义，但在实际情况中，PACG患者角膜增厚值只能使前房深度(anterior chamber a
ngle，ACD)变浅约0.4%～0.8%，因此角膜厚度的差异对浅前房形成的影响是极小的。
1.2角膜橫径和角膜曲率半径 PACG患者多具有较小的角膜橫径和角膜曲率半径，该特点与患者眼轴短、眼球结构小有关。1890年，有学者发现闭角型青光眼患者的横向角膜直径平均比正常人小约0.5mm[3]。另有研究证实，较小的角膜橫径是PACG的危险因素[4-5]。1957年，Tornquist[3]研究发现，急性房角关闭(acute primary angle-closure，APAC)患者的角膜曲率半径比正常人平均小约4%。1973年，Lowe 等[6]研究显示， PACG患者垂直子午线方向的前后角膜曲率半径均小于正常人，差异有统计学意义，且垂直子午线方向的角膜曲率半径与眼轴长度(axial length，AL)、晶状体前表面曲率相关。角膜前后表面随着靠近周边而发散，其在靠近周边部“变平”，而角膜后表面在周边没有体现出像前表面一样明显的“非球面性”。这使得角膜后表面与晶状体前表面在周边处更接近，而角膜后表面与晶状体前表面曲率的相关性在PACG患者更显著，表现为外周虹膜更靠近周边角膜，与正常人群相比，此类人群房角关闭的倾向更明显。
西游记经典片段
2虹膜参数
2.1虹膜厚度 眼前段光学相干断层扫描(anterior gment-optical coherence tomography，
AS-OCT)和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopic，UBM)检查可以清晰地显示眼前节结构的横断面形态，利用UBM仪器自带测量软件或将图像导入专业图片处理软件(如中山房角评估程序、Image J等)可以对虹膜及房角参数进行精确测量。由于虹膜形态不规则，在虹膜不同位置，虹膜厚度(iris thickness，IT)也不尽相同。测量时，研究者大多选取虹膜前表面上距巩膜突(scleral spur，SS)500μm或750μm或2000μm的点，经该点向虹膜后表面作垂线，与虹膜前后表面相交，两交点间的距离即IT,见图1。一项基于社区的横断面研究发现，IT750、IT2000是与房角关闭相关的的独立危险因素[7]。随后，该团队对原发性房角关闭(primary angle-closure，PAC)/PACG患者和正常人的进一步研究证实，房角关闭眼IT750、IT2000值显著高于正常眼，且随着IT值增加，房角关闭的风险提高[8]。另有研究也支持IT是发生房角关闭的危险因素[9]。但也有研究显示，IT在PACG患者与房角开放者之间无明显差异[10]。一项关于POAG、正常人及各子类型PACG患者眼前节参数的研究发现，所有受试者中，急性原发性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)患者虹膜最薄，分析原因可能与虹膜缺血性萎缩有关。同时，松软的虹膜结构也使这些患者更容易发生瞳孔阻滞和周边虹膜前粘连(peripheral anterior synechiae，PAS)[11]。许多对PACG患者行激光虹膜周切术(lar peripheral iridotomy，LPI)前后进行的对
比研究表明，LPI术前后IT无明显变化[12-14]。2014年，Lee等[15]研究发现，LPI术后虹膜曲率的降低及房角加宽与IT相关，术前虹膜较薄者术后效果更好。
2.2虹膜曲率 虹膜曲率(iris curvature，I-CURV)是指以虹膜色素上皮最周边点至最中央点连线作为参考线，虹膜背面拱起的最高点到参考线的垂直距离。Wang等[7]研究表明，即使排除眼轴和中央前房深度(central anterior chamber depth，cACD)的影响，高I-CURV仍与窄房角的发生独立相关。与IT、虹膜面积(iris area，IA)相比，I-CURV对于房角狭窄具有更好的诊断性能，灵敏度为73.7%，特异度为67.0%，阳性预测值为37.8%，阴性预测值为98.3%。既往研究已证实，PACG患者LPI术后I-CURV较术前减小[13-16]。这与LPI术通过解除瞳孔阻滞、平衡跨虹膜压力梯度，减轻虹膜因后房压力向前房膨隆，从而预防房角关闭的作用机制相一致[8]。此外，I-CURV的改变与年龄也有一定联系。Sng等[17]对1473名中国人的虹膜参数进行研究发现，年龄和I-CURV显著相关，而且该研究首次发现50岁以内I-CURV随年龄增加而增加，当年龄大于50岁时两者相关性较小。林涛[18]发现APAC临床前期眼与正常眼比较，虹膜后表面曲率有统计学差异。正常眼虹膜后表面曲率不随年龄增长而变化，而病例组虹膜后表面曲率随年龄增长逐渐增大，说明虹膜膨隆程度的精确测量可能成为闭角型青光眼发生房角关闭的早期诊断线索。
2.3虹膜面积 虹膜面积(IA)是指由虹膜前后表面围住的面积。Wang等[7]对2047名受试者进行横断面研究显示，较大的IA是房角关闭发生的独立危险因素，而在其另一项对167例房角关闭者、73例PACG患者及44例APAC对侧眼、1153名正常人进行的研究中[8]，虽然显示房角关闭者IA大于正常人，但多因素分析未得出IA为房角关闭图1 虹膜和房角参数示意图 TIA：虹膜-小梁网夹角；SS：巩膜突；AOD：房角开放距离；IT：虹膜厚度；I-CURV：虹膜曲率；TISA：小梁网虹膜间面积；ARA：房角隐窝面积。
的危险因素，分析认为得出此结论可能与样本量不足有关。Liu等[19]利用AS-OCT对APACG患者与正常人眼前节参数进行测量和比较，发现IA是与APACG发生的相关参数之一，其与房角开放距离及小梁网虹膜间面积呈负相关。有研究表明，IA的变化与瞳孔直径呈负相关[17，19]。Seager等[20]研究显示，较大的IA、瞳孔散大每毫米时虹膜面积的减少量小、瞳孔散开时周边虹膜的不规则重构可能是房角关闭的危险因素。也有研究显示，IA在LPI术前后无明显变化[13-14]。
2.4虹膜容积 Quigley等[21] 利用AS-OCT技术对可疑或已确诊的POAG患者、可疑原发性房角关闭(primary angle-closure suspect，PACS)及PAC患者在光照下、暗室中、药物散
瞳后产生的不同瞳孔直径下进行眼部生物测量发现，随着瞳孔散大，虹膜容积减小，分析认为这种动态变化与细胞外液在虹膜基质和前房之间的流动有关，且研究结果显示房角关闭者比房角开放者容积变化小。Aptel等[22]对APAC对侧眼与正常眼的对照研究发现，暗室瞳孔散大后，正常眼表现为虹膜容积减少，而APAC对侧眼表现为增加。这种虹膜动态变化的差异可能是房角关闭的危险因素之一。
3前房参数
3.1前房深度 前房深度(ACD)包括cACD和周边前房深度(peripheral anterior chamber depth，pACD)。ACD是PACG发病的独立危险因素，也是PACG最主要的易感因素，其具有遗传特质，受年龄、性别和种族的影响[4，23]。赵家良[24]利用裂隙灯对正常眼和PACG眼pACD的对比研究显示，颞侧角巩膜缘pACD≤1/4CT者在正常人及PACG患者中分别占6.9%、96.3%，女性、高龄、远视为浅pACD发生的危险因素。在窄房角的筛查中，ACD具有重要的作用。Wang等[7]利用受试者工作特征曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)评估虹膜参数及ACD在筛查窄房角中的性能，发现AUC越接近于1，说明诊断效果越好。通过比较发现，ACD的筛查性能优于IT、I-CURV、IA等虹膜参数，仅利用虹
膜参数则不能进行窄房角的筛选。Wang等[25]对1405例50岁以上中国人青光眼患者发病情况进行了长达10a的随访研究，在回访者中，各型PAC总体发病率为20.5%，多因素分析发现房角关闭的高风险因素包括浅前房、较大的晶状体厚度以及窄房角，ACD的筛查性能优于AL及晶状体厚度(lens thickness，LT)。研究发现，APAC患者患眼cACD较对侧眼浅[26-27]。2015年，Guo等[10]研究显示，APAC对侧眼与PACS眼的pACD、cACD及其它前房参数相似，说明PACS具有与APAC临床前期同样危险的解剖特征。也有研究表明，APAC眼与对侧眼的cACD并无显著性差异[28]，两者的差异主要体现在房角开放距离500、房角隐窝面积等房角局部参数，这可以在一定程度上解释APAC患者单眼发作且对侧眼在一定时期内易急性发作的现象[29]。
研究证实，LPI术后pACD较术前加深[30-32]，而LPI术后cACD的变化在各研究中并不一致[12，14，30，32]。目前，对于LPI术后cACD加深的原因尚不明确，多数假说与晶状体因素相关。Lei等[16]分析，LPI术前晶状体可能受到来自后房压力(PPC)、前房压力(PAC)和瞳孔阻滞力(PBF)三种力量而达到平衡，LPI术后，PPC和PAC相等但PBF仍然存在，晶状体受向后的PBF而后移直至受悬韧带牵拉力再次达到平衡。Dada等[12]认为，LPI术前，受阻滞的房水向玻璃体流动，并将晶状体向前推动，LPI术后，这种异常的房水流动减少，来
自晶状体后方的推力减小而使前房加深。一项对房角关闭者的长期随访显示，激光虹膜切开术(LI)对ACD的影响与术后观察时间有关。术后短期内ACD保持不变，但是长期观察ACD依然减小。分析认为LI术后ACD的减小是一个与年龄相关的过程，LI术可能促进了白内障的发生[33]。
3.2前房宽度 前房宽度(anterior chamber width，ACW)是指两侧巩膜突之间的水平距离。一项对2 047名受试者进行的横断面研究发现，具有窄房角结构的眼平均ACW小于非窄房角眼，女性ACW明显小于男性，ACW随年龄的增加而减小，约每10a减小0.05mm[34]。排除年龄和性别的影响，较小的ACW与短眼轴、中央浅前房相关，但前房宽度的AUC值较低，不能用于人群中窄房角的筛选。2016年，Atalay等[27]对APAC患者患眼与对侧眼结构参数进行比较发现ACW无明显差异。李睿等[29]的研究得出同样的结论。ACW为一静态因素，LPI术前后，ACW无明显变化[13]。
雅思测试3.3前房面积和前房体积 前房面积(anterior chamber area，ACA)是由角膜内皮、虹膜前表面及位于瞳孔以内的晶状体前表面围成的横截面积。前房体积(anterior chamber volume，ACV)是以ACA为旋转面，围绕角膜反光点和晶状体顶点的连线旋转360°所围成的体积。W
u等[35]对1922名受试者的横断面研究显示，窄房角者ACA、ACV显著低于其他受试者，且较小的ACA、ACV与窄房角表现出独立相关性。PAC/PACS患者ACA、ACV明显小于正常人群[10]。Atalay等[27]研究显示，急性房角关闭患眼ACA、ACV明显小于对侧眼，但也有研究显示两者ACA、ACV均较小，并无明显差异[29]。ACA、ACV在探查窄房角时具有较高的AUC，当特异性设置为90%时，ACA、ACV比ACD具有更高的敏感性[35]。LPI术后，ACA、ACV明显增加， cACD与ACV在基线水平相关[14，16]，而Ang等[13]在2015年的一项研究中强调，虽然基线ACV与ACD之间可能存在联系，但LPI术后，ACV的增加并不一定伴随着相应ACD的增加，ACV的增加并不能用ACD来解释，这种ACV的增加可能与虹膜变平等其它因素相关。
