命却彳立态2020年第j j卷第/0期报道*临始D0I： 10. 12174/j. issn. 1004-6B52. 2020. 10. 27
三踝骨折术后中药三期辨治
对踝关节活动功能的影®
刘伸
隆化县中医医院，河北隆化068150
[摘要]目的：观察三踝骨折术后中药三期辨治对踝关节活动功能的影响。方法：将70例患者随机分为两组，每组35例。对照组实施切开复位内固定手术治疗，术后常规康复治疗；观察组在此基础上，根据中医骨伤三期辨证中药口服外洗治疗。观察治疗前后两组患者踝关节活动度、踝关节功能评分(Bai r d-J a c k s o n评 分）、疼痛视觉模拟评分(visual a n a l o g scale, V A S)及焦虑自评量表（s e l f-r a t ing a n x i e t y s c a l e,S A S)评 分的变化情况。结果：治疗后观察组跖屈、背伸、内翻、外翻等踝关节活动度改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P< 0_ 05)。B a i r d-J a c k s o n评分治疗后观察组高于对照组，差异有统计学意义(P< 0. 05)。V A S及SAS 评分治疗后两组比较，差异有统计学意义(户< 0.05)。总有效率对照组为85. 71%(30/35)，观察组为97. 14% (34/35)，两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)。结论：三踝骨折术后中药三期辨治，能促进踝关节功能恢复，减轻患者痛苦。
[关键词]三踝骨折；切开复位内固定；三期辨治；踝关节活动度;Bai r d-J a c k s o n评分;V A S评分;S A S评分
[中图分类号]R683. 42 [文献标识码] B [文章编号]1004-6852(2020) 10-0101-04
Effects of Three-stage Differentiation and Treatment of TCM
on Ankle Joint Movement Function after the Surgery of Cotton Fracture
LIU Shen
气滞胃痛颗粒的功效与作用
Longhua County TCM Hospital, Longhua 068150, China
Abstract Objective: T o obrve the effects of three-stage differentiation a nd treatment of T C M o n the function of ankle joint m o v e m e n t after the operation of cotton fracture. Methods: All 70 patients w ere randomized into t w o groups, 35 cas each group. T h e control group accepted o pen reduction a nd internal fixation, and conventional recovery after the operation; and the obrvation group oral administration and external w a s h of herbs according to three-stage differentiation and treatment of T C M orthopedics a nd traumatology. T o obrve ankle activity, Baird-Jackson scores, V A S scores and S A S scores of both groups before and after treating. Resul
ts: After treating, the improvements of ankle joint activity including plantar flexion, dorsiflexion, introversion, eversion and others in the obrvation group were superior to the of the control group, and the difference h a d statistical m e a n i n g (P<0.05). T h e obrvation group w a s higher than the control group in Baird-Jacksorr scores after treating, a nd the difference w a s statistically significant (P<0.05). T h e difference h ad n o statistical m e a n i n g in V A S and S A S scores before treating b e t ween both groups (P<0.05). Total effective rate of the control group w a s 85.71% (30/35), lower than 97.14% (34/35) of the obrvation group, a n d the difference h a d statistical m e a n i n g b e t w e e n both groups (P<0.05). Conclusion: Three-stage differentiation an d treatment of T C M could promote functional recovery of ankle joint m o v e m e n t an d help relieve the patients' pain after the operation of cotton fracture.
Keywords cotton fracture; open reduction a nd internal fixation; three-stage differentiation and treatment;
ankle activity; Baird-Jackson scores; V A S scores; S A S scores
踩关节是人体主要承重关节之一，由胫腓骨 远端关节面与距骨上关节面构成，其周围由3对 韧带连接，当受到强应力作用如高处坠落、猛烈撞 击或高强度运动时极易发生踝关节骨折异位[1]。三踝骨折
是外踝关节、内踝关节及后踝关节同时 骨折，在所有踝关节骨折中属最严重的类型[2]，常 伴有踝关节脱位和踝关节周围韧带损伤。三踝骨 折后如果救治不当，较大概率会转变为创伤性关节炎[3]，因此选择一种较好的治疗方案对三踩骨 折的恢复至关重要。目前临床上以保守复位外固 定和切开复位内固定为主要治疗方式，但保守外 固定复位对患者造成的痛苦较切开复位内固定手 术治疗大，故针对较严重的三踩骨折，现在多以切 开复位内固定手术治疗。虽然手术治疗后可重新 建立稳定的踝关节，但踝关节功能恢复较慢，且易 出现踝关节周围皮下血肿、手术切口感染等术后
+ (8 枓技« A-H
报道•临妞G跆
并发症[4]，为了提高手术治疗效果，减少术后并发 症的发生，本研究对三踝骨折术后患者采用三期 中药辨治的方案进行治疗，取得较好的疗效，现报 道如下：
I资料与方法
1.1临床资料将2015年1月至2017年12月在隆化县中医医院就诊的70例三踩骨折患者，按 就诊顺序随机分为两组。观察组35例，其中男23 例，女12例；年龄18~53岁，平均（30. 43±
2. 88) 岁；骨折原因：跌落伤15例，运动伤10例，车祸伤 10例；骨折部位：左踝13例，右踝22例；L
auge- Hann分型：旋前外展型12例，旋后外旋型23 例；就诊时间：骨折后1天内就诊30例，1~3天内 就诊5例。对照组35例，其中男21例，女14例，年龄16~55岁，平均(28_62±
3.23)岁；骨折原因：跌落伤12例，运动伤9例，车祸伤14例；骨折部 位：左踝15例，右踩20例;Lauge-Hann分型
旋前外展型15例，旋后外旋型20例；就诊时间：骨折后1天内就诊26例，1〜3天内就诊9例。两 组患者性别、年龄、骨折原因、骨折部位、骨折分 型、就诊时间等基本资料比较，差异无统计学意义 (P>0. 05)，具有可比性。
1.2纳入标准纳入:1)符合闭合性三踝骨折诊 断标准[6]者；2)年龄多16周岁者;3)骨折3天内 就诊者;4)自愿参加临床试验并签署临床试验知 情同意书者。
1.3排除标准排除：1)单踝或双踝骨折及双侧 三踝骨折者;2)开放性或病理性骨折者;3)合并有 风湿性、痛风性、化脓性关节炎等其他关节疾病 者;4)因器官功能障碍、严重血液疾病而不能进行 手术者;5)经骨密度检查显示骨质疏松症者;6)有 严重精神疾病不能配合治疗者;7)妊娠期及哺乳 期女性。
1.4剔除标准剔除：1)对本次临床试验药物过 敏者;2)同时服用其他药物或采用其他治疗方法 而干扰本次治疗结果者；3)处于特殊生理期而不 能继续参加本次临床试验者;4)对医嘱依从性差、治疗中途失联或出院后不能及时随访者。
1.5治疗方法
1.5. 1对照组在连续硬膜外麻醉下行三踝骨 折切开复位内固定术，骨折处理顺序为外踝、后 踝、内踝。1)外踝：于外踝部以骨折为中心做一纵 形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露骨折端，直视下见骨折呈长斜形，移位明显。彻底清理骨折 端间的凝血块，试行复位，位置满意后予复位钳夹 持固定，垂直骨折线予拉力螺钉加压固定，然后安置腓骨远端外侧锁定接骨板，逐一钻孔、测深、拧 入相应长度螺钉固定，c臂x光机透视见骨折复 位满意，内固定物稳定无位移。2)后踝：在腓骨长 短肌及屈拇长肌之间分离进入踩关节后方，暴露 骨折端，根据后缘骨折线进行复位，透视同时见后 踝骨折块已基本复位，取胫骨远端外侧接骨板置 于后踝后方固定，逐一钻孔、测深、先使用拉力螺 钉1枚，然后拧入相应长度锁定螺钉固定，C臂X 光机透视见骨折复位满意，内固定物稳定无位移。
3)内踝：取内踝弧形切口，切开皮肤及皮下组织，注意保护大隐静脉及隐神经，见内踩骨折移位明 显，骨折间有血凝块及软组织存在，清理骨折端血 块及软组织，钳夹内踝骨折块复位，达到解剖复位 后，自内踝尖垂直骨折线方向打入空心螺钉导针，电钻钻孔，测深，拧入空心拉力螺钉固定，C臂X 光机透视见骨折复位满意，内固定物稳定无位移。三踩骨折固定后彻底止血，使用大量生理盐水脉 冲式冲洗切口，并内置入引流管，逐层缝合各层组 织及皮肤，用无菌纱布、绷带包扎切口，以石膏或 支具固定牵拉后结束手术。
术后当天待麻醉状态消失后嘱患者行足趾折 屈及背伸活动，活动度以最大可耐受疼痛为限，2
：周内可鼓励患者下床活动，6周后拆除石膏或支 具，进行踝关节功能锻炼恢复，8周后视恢复情况 I逐渐去除各部位内固定螺钉，加大踩关节锻炼强
度，直至正常行走[^]。
I 1.5. 2观察组在对照组治疗的基础上，依据术
后中医骨折三期辨证用药，采用中药口服+擦洗 丨治疗。1)早期(术后2周内）以活血化瘀、消肿止痛
：为治法。药物组成：当归12 g，川芎12 g，生地黄
12 g，赤苟12 g，桃仁9 g，红花9 g，黄柏9 g，萆蘚
,9 g，甘草6 g。若术后全身乏力加党参9 g、黄芪9 g;
辽宁师范大学录取分数线低热加柴胡9 g、黄；9 g、连翘9 g；术后切口灼 ：热、皮温高加茜草9 g、连翘9 g、蒲公英9 g；术后腹
欢乐儿歌i胀加酒大黄6 g、麻仁6 g；小便不利加泽泻9 g、木通
:9 g、车前子9 g。2)中期（术后3〜6周）以强筋续
.骨、健脾益气为治法。药用：续断15g，骨碎补15g，当
归12g，土鳖虫12g，党参12g，黄芪12g，薏苡仁
6 g。若纳差加山楂9 g、麦芽9 g；畏寒怕冷加肉桂
，9 g、杜仲9 g、淫羊蕾9 g；面色既白、气虚自汗加枸
7杞子9g、五味子9g、龙眼肉9g…3)后期(术后6~
L8周）以舒筋活络，滋补肝肾为治法，药物组成：熟地
，黄15 g，土鳘虫12 g，天花粉12 g，续断12 g，赤芍
f10 g，威灵仙9 g，木瓜9 g。每日1剂，水煎分服。
i4)术后6周观察切口愈合情况，若愈合佳，则以宽
f筋藤30 g、钩藤30 g、金银花藤30 g、王不留行30 g、
Western Journal o f Traditional Chine Medicine,2020 Vol.33 No. 10
® ^ \J〇2 " a ^ m m
癸却彳含态2020年第W卷第70期 板道•临全兹
刘寄奴15 g、防风15 g、大黄15 g、荆芥15 g为组 方进行熏洗，每次15~20 min，每日2次，连续擦洗 2周，若切口未愈合，则待完全愈合后再行擦洗。
手机闪退是什么原因1.6观察指标
1.6. 1騍关节活动度采用中立位0。法（美国 骨科学会关节运动委员会制定[u])测定，患者自 然立位，使足跖部与小腿成直角，此时定位为0°, 测量患者踝关节跖屈（〇°~45°)、背伸（0°~35°)、内翻(0°~30°)、外翻(0°~35°)。
1.6.2 Baird-Jackson課关节功能评分[12]包括 关节疼痛(5项，0~15分）、关节稳定性(3项,0~15 分)、关节运动(4项，0〜10分）、行走能力（5项，0~ 15分)、跑步能力(5项,0~10分)、工作能力（5项，0〜10分）、放射线结果(5项，0~25分）。
1.6. 3疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS)评分1133患者在一个标有0〜10刻度 的直尺上依据自身疼痛标出对应刻度位置，医师 据此位置读取相应分值，共4个等级，无痛为0 分，1~3分：疼痛较轻，主观可耐受，4~6分：中度 疼痛，需服用镇痛药物缓解，7~1〇分：剧痛，主观 无法耐受。
1.6.4 焦虑自评量表（lf-rating anxiety scale，SAS)评分[14]共20项，每项分4个等级，治疗前后由患者依据自身状态打分，包括20个小 项目，每个项目按出现频率分成4个等级，打分后 总分彡50分为正常，51~60分：轻度焦虑，61~70 分：中度焦虑，多71分：重度焦虑。1.6.5临床疗效[6]临床治愈：踝关节疼痛、肿 胀消失，关节活动不受限，X线片示骨折线消失，患者可正常行走。显效：踩关节轻微疼痛或肿胀，关节活动稍受限制，X线片示骨折线消失，患者需 借助拐杖行走。无效：踝关节疼痛或肿胀未见明显 减轻，关节活动受限,X线片示骨折线存在，患者 不能借助拐杖行走。
1. 7统计学方法采用SPSS 19. 0统计学软件 对本次试验数据进行统计处理，计量资料以(於d
表示，采用t检验，计数资料采用；检验，等级资 料采用Ridit分析，P<0. 05表示差异有统计学 意义。
2结果
2.1踝关节活动度治疗后观察组妬屈、背伸、内翻、外翻等踝关节活动度改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<〇. 05)。见表1。
2. 2 V A S及S A S评分V A S及S A S评分治疗前两 组比较，差异无统计学意义(P>〇. 05)，治疗后两 组比较，差异有统计学意义(P<〇. 05)。见表2。2. 3 Ba i rd_Ja c kso n评分 Baird-Jackson 评分 治疗后观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0. 05)。见表 3。
2. 4临床疗效对照组临床治愈13例，显效17 例，无效5例，总有效率85. 71% (30/35)；观察组 临床治愈22例，显效8例，无效1例，总有效率 97. 14%(34/35)。总有效率两组比较，差异有统计 学意义(P<〇.〇5)。
表1两组患者治疗后踝关节活动度比较度
党支部任期
组别例数跖屈背伸内翻外翻
观察组3519. 44 ±0.9816. 55 ±1.3818. 54 ±1. 0220. 67 ±1. 44
对照组3515. 23± 1. 1211.62±1.7412. 56 ±0.7914. 37 ±0.93
t10. 7213. 5615. 6128. 43
P<0• 05<0• 05<0. 05<0. 05
表2两组治疗前后V A S及S A S评分比较(^七）分
组别例数V A S
评分S A S评分
治疗前治疗后治疗前治疗后
观察组358. 16 ±0. 94 1.27 ±0.3869. 78 ±5. 4730. 42 ± 10. 18
对照组357. 91 ±0. 86 3. 68 ±1.2471. 59±6. 6851. 73± 12. 48
t1. 079. 450. 207. 24
P>0.05<0• 05>0• 05<0• 05
表3两组治疗后Ba i rd-Jackson评分比较(y±s)分
组别例数关节疼痛关节稳定性关节运动行走能力跑步能力工作能力放射线结果观察组3513. 22 ±1.2612. 57 ±0.967. 10 土0. 8411. 39 士2. 43 5. 27 ±1.367. 68 土 1.3420. 17 ±3. 66对照组357. 61 ±2. 378. 43 ±1.72 3. 24 ±1.68 6. 15 ±2. 86 2. 49 士0.57 5. 29 ±1.1916. 34 ±2. 78 t 6. 678. 237. 94 6. 159. 73 6. 8110. 76 P<0• 05<0• 05<0• 05<0• 05<0• 05<0• 05<0• 05
中®利技\ 1 〇3y
报道•临妞沒跆Western Journal o f Traditional Chine Medicine,2020 Vol.33 No. JO
3讨论
踩关节是人体非常重要的负重关节，其在人 体行走时受力可为体质量的5.5槪15]，人体能站 立、行走、跳跃，都依赖于踝关节的稳定灵活，若踝 关节损伤将会对正常的生活带来严重的负面影响。三踝骨折较单踝骨折、双踩骨折给踝关节带来 的损伤更大，如果处理不当，极易产生踝关节功能 障碍，甚至导致残疾，因此选择一种适当的治疗方 式至关重要。目前，新发三踝骨折患者将西医手术 作为首选治疗方法，但手术治疗创伤较大，而且术 后关节周围软组织肿胀、疼痛时间长，关节功能恢 复慢，会打击患者战胜病痛的信心。为了减少术后 疼痛肿胀，恢复踩关节功能，本次研究采用三期辨 治中药口服+外洗的治疗方案。
中医学对踝关节骨折亦有报道，吴谦在《医宗 金鉴•正骨心法要旨》中指出:“或驰马坠伤，或行 走错误，则后跟骨向前，脚尖向后，筋翻肉肿，疼痛 不止。” [16]骨断筋伤，经络受损，气血运行不畅，气不摄血，血不循经，溢于脉外，外溢之血瘀积于 肌肤腠理，血不行气，气滞血瘀。故对于三踝骨折, 应以活血化瘀、强筋续骨、滋补肝肾为基本治法。中医药在三踝骨折术后康复方面己取得了较好的 治疗效果。本次治疗中，在三踝骨折术后初 期，以活血化瘀、消肿止痛立方，方中当归辛苦甘 温，行血补血；川芎辛温以行气；生地黄甘寒以滋 阴凉血；赤芍苦寒以散瘀止痛；桃仁红花活血祛 瘀；黄柏萆蘚清热祛湿；甘草调和诸药。术后中期，以强筋续骨、补肾益气立方，方中续断辛苦微温，强筋骨、续折伤；骨碎补苦温，补肾止痛；薏苡仁清 热消肿。后期以舒筋活络立方，方中熟地黄
甘温以 养血益髓；黄芪甘温以健脾补气；土鳖强筋壮骨; 天花粉润燥散结；威灵仙、木瓜通络祛湿。在术后 进行中药口服的同时，配合使用中药外洗方进行 的中医外治，能改善关节挛缩、僵直等症状[2°]。外 洗方中宽筋藤、钩藤、金银花藤舒筋活络止痛；王 不留行、刘寄奴活血通经消肿；防风、大黄、荆芥清 热消疮止痛。诸药合用，可起活血化瘀、舒活经络、止痛消肿之功效。
本研究结果显示，观察组踝关节活动度、Baird-Jackson评分、治疗前后VAS、S A S评分等 均明显优于对照组。综上所述，三踝骨折术后采用 三期中药辨治治疗，能促进踩关节功能恢复，减轻 患者痛苦。
参考文献
[1]王宏亮，孙剑波，和佳敏，等.骨愈灵汤在俯卧位关节外側、
内侧联合人路治疗三踝骨折中的临床观察[J].中国中医急
症，20.15,24 (6): 1067-1069.
[2]孙昶晟，周勇，罗权，等.扶元活血汤配合螺钌固定术治疗老去黑头收缩毛孔
年三踝骨折临床研究[H.中医学报，2016,9 (31): 1306-
1308.
[3]孔繁羽.切开复位内固定+中药治疗三踝骨折的近期疗效
及术后并发症分析U].中国医药导刊，2016,13(1): 113-
115.
[4] SWART E.BEZHANI H.GIEISBERG J,et al.How long should
patients be kept non-weight bearing after ankle
fracture fixation A survey of OTA and AOFAS mem-
bers[J]. Injury,2015,46 (6):1127-1130.
[5] LAUGE-HANSEN N.Fractures of the ankle. II. combined-
experiment a 1-surgi cal and experimental-roentgeno
logic investigations[J].Arch Surg,1950,60 (5):957-
985.
[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京
大学出版社，1994:172.
[7]周伟.两周方式处理三踝骨折中后踝骨折的临床观察[D].
广州：广州中医药大学，2016.
[8]孙海强.三踝骨折切开复位内固定两种手术顺序的对比研
究[D].青岛：青岛大学，2017.
[9]张彦军，邓强，王国玉，等.中医综合疗法与微创手术治疗骨
质疏松性椎体压缩性骨折比较研究[J].西部中医药，2018,
31(1)：94-98.
水压[10]吴院学，田子军，孙承继，等.手术辅以中药外洗治疗三踝骨
折32例[门.陕西中医学院学报，2012,35 (1): 35-36.
[11]罗阿尔•贝尔，斯韦内•迈赫伦.运动损伤临床指南[M].髙崇
玄，译.北京：人民体育出版社，2007:174-180.
[12] BAIRD R A, JACKSON S T. Fractures of the distal part
of the fibula with associated disruption of the
deltoid ligament. Treatment without repair of the
deltoid 1igament[J]. J Bone Joint Surg Am, 1987,69 (9):
hdmi声音1346-1352.
[13]严广斌.视觉模拟评分法[J].中华关节外科杂志（电子版），
2014,8 (2)：34.
[14]王征宇，迟玉芬.焦虑自评量表（SAS)[J].上海精神医学，
1984, 11 (2): 71.
[15]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：北京人民军
医出版社，1995:717-720.
[16]吴谦.医宗金鉴[M].鲁兆麟，点校.沈阳：辽宁科学技术出版
社，1997:821.
[17]王文军，王文强，王秀义，等.骨断续筋丸与健步虎潜丸在三
踝骨折术后康复治疗中的应用效果对比研究[J].内蒙古中
医药，2016, 35 (15): 21-22.
[18]杨雷，吴冰，刘黎军，等.中药熏洗对三踝骨折术后患者生活
质量的影响[J].中医药导报，2016,22 (13): 46-48.
[19]刘超.续骨活血汤和接骨紫金丹在三踝骨折治疗中的应用[J].
中医正骨，2015,27 (6):57-58.
[20]刘玉林，徐榊，王秋生，等.手术联合中药外洗治疗三踝骨折
临床疗效观察[门.中华中医药学刊，2018,36 (1) =242-244.
收稿日期：2020-04-27
作者简介：刘伸（1971_)，男，副主任医师。研究方向：四肢骨
折内固定或外固定治疗。
中闻科仪'104/ a ^
