纤维肌痛症中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
参照美国风湿病学会（ACR）修订的《纤维肌痛症的诊断标准》。
1.美国风湿病学会（ACR）关于纤维肌痛症(fibromyalgia, FM)的分类标准。
养不教(1)持续3个月以上的全身性疼痛（全身性疼痛，即分布于躯体两侧、腰的上下部及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛。
(2)用拇指按压（按压力约为4kg/cm2，使得检查者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟，同时使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除“伪痛”）18个压痛点中至少有11个部位疼痛。这18个（9对）压痛点的部位是：枕骨下肌肉附着点处两侧；两侧斜方肌上缘中点；第5～7颈椎横突间隙前面的两侧；两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部；两侧肱骨外上髁远端2cm处；两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘；两侧臀部外上象限，臀肌前皱襞处；两侧大转子后方；两侧膝内侧脂肪垫关节皱褶线的内侧。
同时满足以上两个条件者，可诊断为纤维肌痛症。
如继发于各种风湿病（如骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）及非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等，诊断为继发性纤维肌痛症，否则诊断为原发性纤维肌痛症。
2.美国风湿病学会（ACR）纤维肌痛症的诊断标准。
项目 | 说明 |
标准 | 如满足以下3条标准即可诊断。 （1）弥漫性疼痛指数（Widespread Pain Index，WPI）≥7及症状严重程度（Symptom Severity Score，SSS）评分≥5或WPI为4-6且SSS评分≥9。 （2）全身性疼痛，5个区域内至少4个区域出现疼痛，其中颌部、胸部、腹部的疼痛不包括在全身疼痛范围内。 （3）弥漫性症状至少持续了3个月。 （4）纤维肌痛症的诊断与其他疾病的诊断无关，并不排斥其他临床重要疾病的存在。 |
标准解释 | （1）WPI：患者在过去1周内出现疼痛的5个区域及19个部位，每个部位得1分，最高分19分。这些区域及部位包括：左上区域：左颌部，左肩胛带区，左上臂，左前臂；右上区域：右颌部，右肩胛带区，右上臂，右前臂；左下区域：左髋部（臀区，大转子），左大腿，左小腿；右下区域：右髋部（臀区，大转子），右大腿，右小腿；中部区域：颈，背部，腰部，胸部，腹部。 | 怎么折垃圾桶
（2）SSS评分：包括三大症状评分（疲劳，睡醒后仍觉困乏，认知症状）和简化的躯体症状评分两部分评分，总得分最高12分。 a.三大症状评分：疲劳，睡醒后仍觉困乏，认知症状 参照以下分值分别标注您过去一周中以上三种症状的严重程度：0=无，1=通常轻微或间歇出现，2=中度，经常出现并/或在中等程度，3=严重，普遍的，连续的，影响生活；最高9分。 b.简化的躯体症状评分：头痛、下腹部疼痛或绞痛、心情压抑和/或忧郁 参照以下分值分别标注您过去六个月中以上症状的总分值：0=无症状，1=有症状；最高3分。 |
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*：不包括在全身疼痛范围内。张幼仪
（二）证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“纤维肌痛症中医诊疗方案（2017年版）”。
1.肝郁气滞证：肌肉疼痛，焦虑易怒，胸胁胀闷，寐差多梦，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时加重，或纳呆嗳气或腹痛腹泻，疲乏无力，便溏，或疼痛夜甚，胸胁刺痛，月经不调，或痛经，经色紫暗有块，舌质暗淡，舌苔白或腻，脉弦细。
2.寒湿痹阻证：肌肉酸胀、疼痛、僵硬，四肢萎弱无力，每遇寒肢端发凉变色疼痛，无汗，或面浮肢肿，大便稀溏，小便不利，舌淡苔白腻，或舌有齿痕。脉沉细或濡缓。
3.痰热内扰证：肌肉疼痛、沉重，头重身困，胸脘痞闷，惊悸不安，口苦心烦，头痛失眠，食欲减退，渴喜冷饮，性情急躁，反复梦魇，腹胀或者便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。
4.肝肾不足证：肌肉疼痛、无力，四肢怠惰，筋缩，手足不遂，畏寒肢冷，或肢体麻木，
甲亢症状表现或面色萎黄，或面色晄白，身体消瘦，失眠健忘，妇女见月经量少，舌淡苔白，脉沉或弱。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.肝郁气滞证
治法：养血柔肝，疏肝理气。
推荐方药：逍遥散或柴胡桂枝汤加减。药物组成：柴胡、桂枝、人参、当归、白芍、白术、茯苓、半夏、黄芩、防风、延胡索、威灵仙、大枣、生姜、甘草等。如兼气滞血瘀，则酌情增加桃仁、红花、乳香、没药等活血之品。
2.寒湿痹阻证
治法：散寒除湿，解肌通络。
推荐方药：蠲痹汤加减。药物组成：附子炮附片？、当归、黄芪、炙甘草、肉桂、羌活、防风、桂枝、生姜、大枣等。逻辑陷阱
3.痰热内扰证
治法：清热化痰，宁心安神。
推荐方药：龙牡温胆汤加减。药物组成：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、远志、延胡索、黄芩、生龙骨、生牡蛎、炙甘草、生姜。
4.肝肾不足证
治法：补益肝肾，养肝柔筋。
推荐方药：偏于肝肾阴虚者，治以左归丸加减。药物组成：熟地黄、龟板、鹿角胶、枸杞子、牛膝、山药、山萸肉、菟丝子、白芍。偏于肝肾阳虚者，治以右归丸加减，药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、菟丝子、鹿角胶、当归、制附子、肉桂。
早餐英语肝郁气滞、瘀血阻络是本病的重要病机，贯穿疾病始终，故纤维肌痛症之不同证型和不同
病机阶段，均应配合理气解郁、活血通络之品。此外，可根据患者病情辨证选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）进行治疗。
（二）其他中医特色疗法
以下中医疗法技术适用于所有证候。
1.中医养生功法锻炼：养生气功是一种我国传统的保健、养生、祛病的方法，是将身心锻炼相结合，通过温和缓慢动作、呼吸吐纳、心理调节，以疏通经络、调和脏腑，达到形神合一、阴阳平衡，使自身气机变得协调，适合弥漫性肌肉疼痛的纤维肌痛症患者。正确的锻炼可以改善患者睡眠、减轻疼痛、缓解疲劳，对于改善患者的关节功能状态、精神状态具有重要的作用。根据养生功法难易程度和患者喜好，具体的养生功法可选择八段锦、太极拳、易筋经、五禽戏等，每次15~20min，每日1次。
2.穴位贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患者取坐位，穴位局部常规
消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷4~6h可取下，注意关注皮肤反应，出现皮肤过敏者需及时取下，必要时请皮肤科专科大夫协助处理。
3.针灸治疗：根据疼痛的部位，可辨证选用针灸治疗。按部位取穴，局部选用阿是穴等，如肩部：肩髎、肩髃、臑腧；肘部：曲池、天井、外关；腕部：阳池、阳溪、腕骨；脊背：身柱、腰阳关；髋部：环跳、居髎；股部：秩边、承扶；膝部：犊鼻、梁丘、膝阳关、阳陵泉；踝部：申部、照海、昆仑、解溪。按病性取穴，如风气甚者，加合谷、血海、风池、膈腧；寒气甚者，加合谷、足三里、关元、腰阳关；湿气甚者，加足三里、阴陵泉、丰隆；热气甚者，加大椎、曲池、委中、阴陵泉。根据病机，可结合病性及根据疼痛部位进行选穴。针刺方法：寒湿偏重者，以针为主，针灸并用。痰热偏盛者，则应浅刺、疾刺或刺络放血。久病脾肾亏虚者，使用补法。针具选择，可选择普通针刺、电针、浮针、揿针等。也可以根据病情结合穴位埋线或针刀疗法治疗。
4.中药药浴（熏洗）疗法：根据辨证论治原则，选取适当的中草药，经加工制成中药浴液，进行全身、半身沐浴或局部浸浴(如坐浴、足浴等)，以达到预防和治疗疾病的一种中药外治疗法。一般先用药液蒸汽熏，待药液温时再洗，可应用药浴桶或腿浴治疗器。注意水温宜不超过42℃，时间每次不超过30min，防止皮肤烫伤。
5.中药离子导入：酌情选用散寒除湿、温经通络类方药，制成导入剂，通过专门的离子导入设备，用衬垫法将电极置于痛处，加直流电导入，每次导入电强度5～10mA，使导入药物温度控制在37℃左右，导电时间15～20min，每日1次。
6.音乐疗法：纤维肌痛症多从肝论治，肝气不疏宜静听舒缓的音乐，能够减轻疼痛及压抑、悲观、消极和抑郁的异常情绪。根据患者的个人喜好，在安静舒适的环境中，静听舒缓精神、放松心情的轻音乐或民族音乐等。
（三）西药治疗
西药治疗可参照《欧洲抗风湿病联盟纤维肌痛症治疗管理指南（2016修订版）》[3-4]，如伴有严重心理问题，出现认知及执行功能障碍的，可进行认知行为治疗和操作行为治疗；对于更严重的抑郁/焦虑患者，可考虑精神科药物治疗；如严重疼痛或睡眠障碍，可采用药物治疗；如伴有躯体功能明显下降，应采用多元化康复治疗。
（四）护理调摄要点
1.起居饮食调摄：寒冷潮湿、季节交替、过度劳累是本病发作的重要诱因。日常起居应避
风寒、慎起居、防劳累，饮食以清淡，多食蔬菜水果及高蛋白食物，忌食肥甘厚味及辛辣之品。保持床铺的清洁和平整，衣被宜柔软。
2.健康教育：在治疗的同时，给予患者更多的解释、安慰和沟通，正确的认识本病，以减轻患者的焦虑和抑郁；改善睡眠状态、减低痛觉感觉器的敏感性、改善肌肉血流等；培养多方面的兴趣，多与人接触、交往和沟通。
3.情志调理：情绪波动也常常导致病情的加重。应重视纤维肌痛症患者情志的调护，避免情志的刺激，保持情绪的稳定和积极乐观的心态，帮助患者保持愉悦的心情，树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价
目前尚无公认的中医证候疗效评价标准。建议可分别于入院、出院时，采用FIQ评分、痛觉视觉模拟评分法及压痛点数评价等对疗效进行评价。
1.疼痛评价
痛觉视觉模拟法( Visual analogue scale，VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
疼痛数字评分法( Numeric rating scale，NRS): 是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛，可分为轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
2.纤维肌痛症相关症状的评价
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目前采用纤维肌痛症影响问卷（FIQ）和修订版纤维肌痛症影响问卷（FIQR）为评价工具。FIQ评定纤维肌痛症患者的健康状况，包括身体机能、工作状态(工作和工作困难的天数)、抑郁、焦虑、早晨疲劳、疼痛、僵硬、疲劳和幸福感，分值范围为0-100，分数愈高，病情越重。FIQR在FIQ的基础上，修改了身体机能方面的条目，并增加了记忆、敏感度、平衡性和环境敏感性方面的条目。总FIQR是三个被修改的域分数的总和，分值范围仍为0-100，分数愈高，病情越重。
3.其他评估
由于纤维肌痛症缺乏疾病的实验室指标，临床疗效评价常常需要结合量表评价。本病国际常用量表中已经过我国医务工作者汉化的量表有：中文版多维疲劳评价量表（MFI)、中文版匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI)、中文版贝克抑郁量表（BDI）、中文版知觉心理压力量表（PSS）和中文版健康调查简表( SF-36)以及患者总体印象改变分级（PGIC）。此外，压痛点个数作为本病唯一的阳性体征，可用于对治疗效果的评价，但是由于其常常不能在短期内得到改善，因此，压痛点个数的监测可以用于路径结束后，患者在门诊的随访中。压痛点个数“0”代表无阳性压痛点，“18”代表18个压痛点均为阳性。
