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【医疗保障】中国卫生事业管理2021年1月第38卷第1期（总第391期)我国医疗保障健康扶贫政策及实践研究*
李昀燏，朱虹，刘兰茹 '，韩月，关欣，姜雪，刘青泽
(哈尔滨医科大学，黑龙江哈尔滨150〇81)
[摘要]医疗保障健康扶贫是我国打赢脱贫攻坚战的重要举措，对缓解因病致贫、因病返贫、因病滞贫现象有重要 的作用本文通过对我国各地医疗保障扶贫政策及实践进行梳理、归纳，对医疗保障扶贫的模式层、止损层和保障层以及 各个层面的扶贫措施与效果进行分析，以期为我国进一步做好精准健康扶贫工作提供参考：
[关键词]医疗保障；健康扶贫；医保扶贫
[中图分类号]R197.丨[文献标志码]A[文章编号]丨0044663(2021)01 -25 -04六年级百分数应用题
Studying on The Health Poverty Alleviation Policy of Medical Security and 丨ts Practice./Li Yunyu，et al.//T h e Chine Health Service Management.
Abstract Medical curity health poverty alleviation is an important measure to win the battle of alleviati
ng poverty,which plays an important role in alleviating the phenomenon of poverty caud by illness,returning to poverty due to illness and stagnating poverty due to illness.Bad on summarizing the policy and practice of medical curity poverty alleviation in various parts of China,the model layer,loss- stop layer and curity layer of medical curity poverty alleviation,and the measures and effect were analyzed,which can provide references for further improving the accurate health poverty alleviation.
Author’s address Harbin Medical University,Harl)in,P.R.China.
Key words medical curity；health poverty alleviation；medicare poverty alleviation.
疾病，特别是重大疾病，对于没有稳定收人的农民而言，是 导致贫困、滞留贫困、再返贫闲的首要原因，因病致贫在各地区 致贫原因中排在首位，我国1660万农村贫困人口中因病致贫、返贫占40%以上:n。为实现2020年全面脱贫的目标，健康扶 贫、医疗保障扶贫的文件相继出台。扶贫政策的实施有效地保 障了农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，发挥了医疗保障扶 贫功能，帮助贫困人口走出“因病致贫、因病返贫”困境
1我国医疗保障健康扶贫的实施框架
本文通过查阅国家扶贫办网站和中国知网，以“健康扶贫、医保扶贫、医疗扶贫”等关键词进行检索，阅读相关文献及2 3个省、5个自治区扶贫办网站的新闻报道、市县动态。通过对国 家扶贫政策文件和各地医保扶贫实践的收集、鉴别、归纳总结，发现我国医疗保障健康扶贫实施框架分为三个层面：模式层、止损层和保障层。模式层是指我国各地在基本医保、大病保险 和医疗救助的基础上按扶贫资金来源不同形成多层次的保障 模式，对贫困患者就医实施经济支持的专项帮扶；止损层是为 了降低贫困人口医疗费用支出，通过模式层中的不同保障形 式，对贫困人口参保报销和就医过程中涉及的费用给予报销倾 斜；保障层是通过政策制定执行、设施建设、医疗服务的优化及 监督管理，为医保扶贫的开展提供支持，对模式层和止损层的 实施提供保障（如图1所示）■=
2多渠道筹资构建医保扶贫模式层
2018年国务院《关于打E脱贫攻坚战三年行动的指导意 见》提出要将贫困人口全部纳人城乡居民基本医疗保险、大病 保险和医疗救助保障范围，形成了“基本医保+大病保险+医疗救助”的H重保障模式。为了保证健康扶贫的效果，发挥医 疗保障的反贫困功能，降低贫困人口的脆弱性12，许多地方政 府通过多部门协作、多渠道筹资、社会多方参与，积极探索构违 多元化的贫困地区医疗保障福利.建立起形式多样的爱心基金 和救助基金，对基本的三®医疗保障模式进行补充和完善，以商业保险、特殊基金、临时救助、慈善救助和政府兜底等多种形 式形成多重医疗保障扶贫模式（详见表1)。不同地区依据各 地特色及贫困人口的实际情况，选择相应的补充保障形式。例 如，陕西紫阳县的兜底保障是
从县新农合历年结余中的2000 万元作为最低医疗保障金对贫闲人口进行兜底，形成四呎保障 模式内蒙古敖汉旗通过旗财政注入、社会基金引人、社会捐 款、善行商城收益及6%涉农非公益性财政投资共同组成大病 基金，为大病患者提供帮助支持4
参保费
检査费
1止雕|
商业保哙巾字旁
基本医保特殊基金
大病保哙结善救助
医疔救助兜底保陲
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兜寢
起付线
报销比例
1ewe 1
图1我国医疗保障健康扶贫实施框架图
*基金项目：黑龙江省新型智库研究项目“黑龙江省医疗保障精准扶贫关键掣肘及应对策略选择”（18Z K036)；黑龙江省自然科学基金优秀青年项目“多学科视角下的健康贫困人群精准识别、多维分解及靶向干预政策研究：以黑龙江省为例"（Y Q2019G003)；黑龙江省哲学社会科学研究规划项目“梢'准健康扶贫驱动路径研究：基于黑龙江省远程医疗实践”（I8S H C231)；黑龙江省医疗保险研究会专项项目‘‘大病再诊断医保控费研究”；四 川医事卫生法治研究中心课题“基于利益相关者理论的远程医疗精准扶贫的驱动路径及制度保障研究”（Y F18-Q20) A通讯作者：刘兰茹，liulanru@l26.C〇m
表1我国多重医疗保障扶贫模式及典型地区
多重保障模式补充的保障形式典型地区
+补充医疗保险陕西合阳县、湖北、湖南武冈、河北石家庄等
四重+兜底保障安徽省、广西巴马县、陕西安康紫阳县
+扶贫专项基金甘肃临潭县、四川岳池县
+精准扶贫医疗叠加保险福建省
+商业保险+兜底保障广西百色市、山西岚县、宁夏、安徽肥东、湖南桑植县等+精准扶贫大病救助保险+兜底保障云南玉溪
+健康扶贫兜底保障+大病关爱壹佰基金湖北长阳
五重+商业保险+扶贫专项基金海南临高县、江西吉水县+扶贫特惠保+扶贫专项基金湖南常德
市场管理部+健康保险+临时救助青海西宁市
+疾病应急救助+扶贫专项基金广西塘乡
+精准扶贫医疗叠加保险救助+第三次精准补助福建三明市
+商业保险+医院减免+兜底保障湖南
+商业保险+医院减免+民政救助广西龙州
六重+商业保险+扶贫专项资金+慈善救助海南琼中县+商业保险+扶贫专项基金+门诊费救助陕西太白县+省困难群众大病补充医疗保险+市贫困人口医疗补充救助保险+县
贫困人口扶贫小额保险
河南叶县+商业保险+民政救助+大病爱心基金+慈善救助内蒙正壤白旗
t：重+疾病应急救助+医药爱心扶贫基金+卫生扶贫救助基金+重大疾病
慈善救助基金
四川
八重为什么会长黄褐斑
+商业保险+疾病应急救助+扶贫济困医疗基金+健康扶贫医疗基金
+ 1000万元救助基金
+市级健康扶贫基金+扶贫济困医疗基金+精准脱贫保+ 90%县级兜
底救助+慈善救助
重庆黔江区
重庆石柱
3全过程控费形成医保扶贫止损层
止损是投资中的一种操作，通过止损点将损失限制在一定 范围内。对因病致贫的贫困户而言，灾难性卫生支出是导致贫 闲的关键原因15，医保扶贫止损主要是对贫困人口支出的医疗 费用进行控制、补偿、救济，对参保和报销政策给予倾斜。
3.1资助缴纳保费
经济困难人口因存有侥幸心理，往往为省钱不参保，得小 病不就医，得大病看不起，直接导致其基本医疗健康需求得不 到满足，一旦遇重大疾病又会因医疗费用支出而致贫。研究表 明，贫困人群在保费较低时参保意愿更高为保证每一公民的健康权不被侵犯，提高贫困人口的参保率，减缓医疗费用对 家庭造成的冲击，我国对于贫困人口缴纳的医保费用采取全额 或部分资助的形式，确保贫困人口人人享有医疗保险。资助参 保不但可以避免贫困人口支付参保费用造成的负担，而且在医 疗费用产生时以医保报销的方式降低因无力缴纳保费而得不 到补偿，导致经济负担增加且长期“滞贫”现象的发生。
3.2开设绿色通道
有研究表明，有效的健康管理可以减少一半的死亡率，1/3 的疾病可以避免71。健康检查和疾病筛查可以在大病尚轻时 得以发现并及时救治，避免发生灾难性卫生支出。我国坚持预 防为主，对贫困地区地方病、重大传染病、妇女儿童常见疾病进行免费筛查，部分地区对贫困人口进行免费体检服务，如四川 省叙永县对贫困人口进行健康管理，为大病、慢病患者每年开 展一次免费体检，为普通贫闲人口每两年开展一次免费体检8:。同时各地为贫困人口开设绿色通道，通过贫困人口先诊 疗后付费，住院免缴押金、医院减免部分诊疗费、检查费等手 段，避免贫困人口短期内因现金支出过多而放弃疾病治疗。
3.3提高补偿金额
起付线作为医保报销门槛，降低起付线可以减少贫困人口 的自付金额。贫困人口起付线的设定有免除和降低两种形式。如黑龙江省海伦市贫困人口在本市医院住院免起付线。宁夏 将贫困人口大病报销起付线由8400元降低至3000元，相比于 政策要求降幅更大9]。提高报销比例和封顶线可使医保报销 数额更多，保障效果更强。湖北省某地将救助对象按救助需求 分为特困供养、最低保障、低收入及因病致贫人员，以不同分类 设定报销比例100% -30%不等、封顶线0-2万元不等…1。通过降门槛线、升封顶线、提高报销比例这“一降两升”，减少了 贫困人口的医疗费用支出，让贫困人口花更少的钱享受同等或 更好的医疗救治，提升了贫困患者的医疗救助水平。
3.4进行兜底保障
兜底保障是一种有效的止损措施。我国主要通过县财政 或特殊基金、商业保险等方式将贫闲人口的自付费用控制在一
定比例内或将其自付费用控制到一定金额两种形式对贫困人 口进行兜底保障。通常的保障只涉及基本医保、大病保险报销 的合规医疗费用，患者的一些治疗项目和药品并不在报销目录 之中，对贫困患者产生经济负担。兜底保障不但扩大了合规医 疗费用的报销，对目录外的医疗费用也有补偿。例如，重庆市 将住院门诊目录外的费用自付比例控制在10%以内；湖北省红 安县确保贫困人口的年自付费用不超过5000元[in。兜底以控 制贫困人口支出的总医疗费用的方式，减轻贫困人口的医疗经 济负担，进而缓解因病致贫、返贫的现象，发挥扶贫作用。
贫困人口产生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由财政、商保、慈善、基金等进行兜底保障。对于兜底后年医疗 费用支出过高的贫困人口，部分地区将再次给予补偿，对于报 销救助后仍无力支付费用的贫困户则采取“一事一议”，以达到 止损的目的（如图2所示）。目前，贫闲人口门诊费用报销能够 达到50% -60%，住院费用报销能够达到70%左右[1]。宁夏、山西、湖北部分地区贫困人口经医保扶贫政策报销后最终补偿 可达90%以上。
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图2 建档立卡贫困人口诊疗过程中费用控制示意图
4 “设计-落实-监管”结合构筑医保扶贫保障层
为做好贫困人口的医疗保障工作，我国陆续出台政策完善 医保扶贫的顶层设计，同时各地加大力度建设标准化基层卫生 院，培养全科医生，宣传扶贫政策，改善医疗卫生服务，加强人 员和资金管理，保障扶贫工作顺利开展，推动扶贫工作有效落实。
4.1出台扶贫政策文件，保障扶贫工作顺利进行
良好的政策要有效的实施才能发挥其作用。自我国启动 健康扶贫工程以来，从中央到地方高度重视，陆续发布了系列 有关扶贫的公共政策,2015年《中共中央国务院关于打贏脱贫 攻坚战的决定》发布，而后《关于实施健康扶贫工程的指导意 见》《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》《关于打赢脱贫攻坚 战三年行动的指导意见》《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签 约服务工作方案》《医疗保障扶贫三年行动实施方案》《健康扶 贫三年攻坚行动实施方案》《关于印发全国基层医疗卫生机构 信息化建设标准与规范（试行）的通知》等文件陆续出台，要求 加大对贫困人口的政策倾斜力度，提高贫困人口的医疗保障水 平，建设标准化的乡镇卫生院，实行家庭医生签约、慢病管理、健康咨询等服务，使贫困人口能够看得上病，看得起病，减轻贫 困人口的医疗负担。
4.2加强基层医疗卫生机构建设，提高贫困患者看病就医的 可及性
基层医疗卫生机构的建设对提高贫困人口看病就医公平 可及有重要的作用。干净卫生的诊室和必要的诊疗设备及专 业的医务人员对基层卫生院来说是必不可少的。对此，甘肃、江西、四川、陕西、湖南、湖北等地投人大量基金用于建设乡镇 卫生院、购买仪器设备，培养全科医生。同时，各地也充分利用互联网和远程诊疗加强基层医疗机构医生看病诊疗能力。安 徽省旌德县率先启动全科医生助手机器人试点项目，通过互联 网和人工智能为基层卫生院医生提供帮助:~。黑龙江省海伦 市免费为贫困人口开展远程会诊，贫困人口不必外出就可享受 北京专家的诊疗，会诊医生对相关疾病的诊断水平有所提升；宁夏、江西、重庆、海南省平舆、五指山等地利用互联网技术开 展远程会诊，促进分级诊疗，减轻贫闲人口外出就医负担。我 国各地通过对基层医疗卫生院的建设和人才的培养，结合互联 网的技术，使基层医疗卫生院的诊疗服务水平大幅度提升，降 低了贫困人口看病就医的间接费用，更好地缓解了贫困人口看 病难题。
4.3改善基层医疗卫生服务，为贫困患者就医提供方便
健康扶贫工作开展后，我国各地陆续开展家庭医生签约服 务，根据不同贫困人口的特征提供多样的医疗服务，提升群众 就医获得感。如甘肃省瓜洲镇为贫困户提供个性化签约服务 包。古浪县由签约医生对重病、残疾人及无人照看的老人提供 送医上门、送人就医的服务，解决了重、残病人就医不便的问题。内蒙古正蓝旗将常用蒙药、藏药列人按月送药上门计划。锡林郭勒盟开展以蒙医蒙药为特色的“医养结合”试点工作，对 失能半失能、残疾、重大疾病和慢病的老年人进行医疗护理和 康复照顾。
四川省实现贫困地区基层30分钟健康圈131，广元 市定期定线路开展巡回诊疗，缓解贫困人口就医难题|14]。我 国贫困地区结合当地的区域人口特点，通过家庭医生签约、送 医上门、送药上门、送人就医等服务，极大的方便了偏远地区贫 困人口的就医，使行动不便的贫困患者得到了照顾，保障了贫 闲人口的看病需要。
4.4实施人员、目标、资金监管，确保扶贫工作有效开展
为了保障扶贫工作能够更有效的开展，我国各地对贫困人 口、扶贫负责人员和扶贫基金等进行监管。扶贫应该精准，在 对贫困人口精准识别的基础上进行精准管理。甘肃省利用全 民健康信息平台和手机A PP实现贫困人口一人一策，通过微信 群对贫困患者进行就医指导和政策、健康知识宣传。陕西省通 过移动家庭医生签约服务管理系统，使家庭医生通过A PP能掌 握贫困人口的就医动态，使签约服务实现了信息化、智能化 管理。
医保扶贫实行目标管理考核责任制，湖南省江华县将干部 职工绩效考核奖金与脱贫摘帽挂勾，每月进行两次以上专项督 查，对所有主要负责人和驻村工作队员进行考核培训；陕西汉 中以健康扶贫“六查"、山西省以双组长、双督导的形式，保障扶 贫工作的进行。
为使医保扶贫资金高效利用，减少资金浪费、利用率低的 情况，湖北襄阳采取“负面清单”的方式对资金进行监管，明确 资金的使用对象。陕西省镇巴县开展数据分析和研判，利用医 疗大数据对医疗机
构进行实时监管，减少了资源的浪费。甘肃 省通过健康扶贫政策落实监管信息系统，从各级医疗卫生机构 中提取贫困人口的患病信息及就诊情况并进行在线监测，减少 不必要的医疗费用支出。
各地通过对扶贫工作管理人员的监管考核，对贫困患者的 精准管理，提高扶贫资金和医疗卫生资源的合理利用，保障贫 闲人口就医需求，更好的打赢脱贫攻坚战。
5结语
“贫困-疾病”循环是因贫穷导致家庭参保困难、缺乏体
检、小病不治，进而导致易发生重大疾病使家庭劳动力丧失或
减弱，致使家庭发生医疗费用支出远远大于收人，最终导致贫
困加剧的一种恶性循环|5]。疾病和贫困在阻碍贫困人口自身
发展的同时也会使家庭中儿童的发展受到阻碍，使其更易陷人 “贫穷陷阱”16]。医疗保障健康扶贫是对贫困户给予资助参
保、预防性健康检查，以一降两升给予倾斜性报销，以商保、基 金、慈善给予补充性报销，以财政、救助给予都兜底性保障，切
断贫困循环，加强医疗保障，达到扶贫的目的。2018年全国有 190. 5万户因病致贫、返贫的贫困人口脱贫，占贫困户总数的 40. 1%:11，这离不开医疗保障健康扶贫的贡献。
医保扶贫效果虽然显著，但贫困患者脱贫后仍存在因无法
获得医保体系外的“附加保障”而返贫的情况，即使在一定时间
内不脱政策给予保障，但会使扶贫基金负担逐年加重[nl，扶贫
基金来源和扶贫保障持续性问题难以解决，今后可能存在对贫
困人口保障基金不足、保障力度不够的情况。如何长期有效避
免脱贫人口返贫，以及保障医保扶贫效果的持续性和长久性，
则需要更深人的思考和研究。
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