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剖宫产切口瘢痕缺损妊娠风险评估与预防（全文）
公司图片剖宫产切口瘢痕缺损（cesarean scar diverticulum，CSD）指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，有些患者会有相关的临床症状。目前，国内外对CSD的诊断和治疗尚无统一的标准。中华医学会计划生育学分会2019年制定的CSD诊治专家共识中CSD的诊断是根据患者的病史、症状和影像学检查综合判断的，诊断标准如下：（1）1次或多次子宫下段剖宫产术史。（2）可有以月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血并排除了引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状。（3）三维经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影、磁共振成像及宫腔镜检查等辅助检查手段有特征性的表现。CSD的治疗主要采用药物治疗和手术治疗。其中宫腔镜、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及经阴道手术是临床较为常见的治疗方式，但治疗前评估与治疗方式的选择、治疗后患者的妊娠情况与结局仍然是困惑大家的问题，现就此方面的国内外研究进展予以阐述。
1 CSD的分类与生育风险评估
悲愤的意思目前关于CSD的分类方式众多，按形状可分为囊状缺损和细线状缺损；按位置可分为宫腔下
段、子宫峡部和子宫颈上段缺损；按大小可分为肌层缺损小于80%的龛影和肌层缺损大于80%的切口裂开。此外，也有结合临床症状及缺损大小评分等将其分为3度：2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度。目前临床诊疗中仍然缺乏统一标准对CSD进行分类。另外，近年来临床诊疗中对CSD导致的患者继发不孕、影响患者生育力等问题逐渐受到重视，我们推测CSD导致患者继发不孕的原因可能有以下几个方面：（1）宫腔内残留血液、黏液的液体成分可能会干扰精子的活动或者胚胎的着床。（2）血红蛋白降解后产物不仅具有生殖毒性，还会影响子宫内膜的容受性。（3）宫腔内的炎性环境。（4）合并子宫内膜异位症的情况。此外，CSD不仅会降低患者的生育率、增加早期流产的风险，而且会增加患者妊娠后产科并发症包括胎盘植入、子宫破裂的发生率。但是，目前临床缺乏评估CSD患者生育力及预测患者妊娠风险的相关临床分类方式。2019年欧洲发布了超声检查非妊娠女性子宫缺损的实用指南，以期对非妊娠CSD患者进行详细的超声评估制定一个统一的、国际公认的指南。在该指南中强调对缺损分支的记录及报告，并根据分支情况大多数专家（83%）同意将缺损按以下分类进行细分：（1）简单缺损。（2）有一个分支的简单缺损。（3）复杂缺损（有多个分支）。此外，还建议影像检查应在矢状位测量主缺损及分支缺损的最大深度、长度，残留肌层的最薄厚度；在主缺损具有最小残留肌层的矢状面上
蝴蝶的家在哪里
测量分支缺损的最小残留肌层厚度、临近肌层的厚度、主缺损顶部到膀胱阴道皱襞的距离、缺损最远处到子宫颈外口的距离；在冠状面需要测量主缺损与分支缺损的最大宽度等指标。在临床工作中我们应当提倡详细记录这些指标以便后续更有效地研究子宫缺损与患者的相关临床症状、生育问题、预测后续妊娠的产科并发症或预测治疗风险和成功治疗的相关性，从而制定对患者的治疗有指导意义的分类标准、生育力及发生产科并发症的风险评估方案。
不放弃不抛弃2 CSD的临床治疗与生育力的改善
CSD的临床治疗包括药物及手术治疗。手术方法包括经腹手术及微创手术，微创手术包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及经阴道手术，主要以微创手术为主。
2.1 药物治疗 药物治疗不能修复子宫解剖学上的缺损，不能显著提高患者生育力以及减少产科并发症，对有生育要求患者的仅能作为辅助治疗解决患者异常子宫出血的相关问题。药物治疗适用于子宫异常出血、无生育要求、拒绝手术患者的短期治疗。目前，推荐的治疗药物以短效口服避孕药为主，其主要作用是改善患者异常子宫出血症状。需要注意的是，药物治疗不能修复子宫解剖学上的缺损，所以不能显著提高患者生育力以及减少产
科并发症，对有生育要求的患者仅能作为辅助治疗。
2.2 手术治疗 适用于有相应临床症状或有治疗需求的患者。治疗的主要目的是通过切除或烧灼缺损中异常黏膜组织、扩张增生的血管来改善症状；对于有生育需求的患者，应同时进行修补以增厚子宫切口处的组织厚度。11的英语
2.2.1 宫腔镜手术 适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者，宫腔镜手术主要是通过切开阻碍经血流出的缺损下壁组织及电凝破坏缺损内的内膜达到改善症状的目的，手术创伤小，术后恢复快，且术后异常子宫出血症状改善率可达80%，术后也可获得令人满意的妊娠率。但是，对于有生育要求的患者，宫腔镜手术并不能对瘢痕缺损进行修补，局部肌层厚度没有明显改善，术后妊娠有发生CSD及子宫破裂风险，术前需充分告知患者。
家长的期望2.2.2 腹腔镜下CSD修复术 适用于子宫前壁下段肌层厚度＜3 mm且有生育要的CSD患者，腹腔镜手术通过修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层，恢复子宫解剖学的完整性，相关研究表明腹腔镜手术可提高不孕患者的生育力。缺点是术后子宫切口愈合具有不确定性，可能再次形成CSD，且患者仍然需要避孕等待切口愈合。Donnez等［7］研究38
女人化妆例有CSD且子宫肌层厚度＜3mm的有症状妇女，腹腔镜修复CSD后评估妇科和产科预后以及剩余子宫肌层厚度，结果显示子宫肌层的平均厚度从手术前的（1.43±0.7）mm显著增加到手术后的（9.62±1.8）mm，35例（92%）患者症状消失；在18例不孕妇女中，有8例（44％）在妊娠38～39周时通过剖宫产分娩了健康的新生儿。因此，目前临床医生多采取腹腔镜下切除瘢痕缺损后再行子宫修补，而改良的腹腔镜下瘢痕缺损“折叠对接缝合法”，在保留剖宫产子宫瘢痕完整性的基础上修复缺损，术后可减少患者避孕时间。
