梦到被人追中国脊柱肿瘤外科治疗存在问题及面临的挑战
本文原载于《中华骨科杂志》2018年第10期
脊柱肿瘤分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性脊柱肿瘤发病率占全部骨肿瘤的4.6~8.8%，脊柱转移性肿瘤占全身骨转移瘤的50%。脊柱肿瘤外科治疗需要根据肿瘤性质和分期而采取不同术式，包括广泛切除、部分切除、姑息手术、经皮椎体成形术等微创术式。治疗原发性脊柱肿瘤的全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES）目前已得到推广，部分肿瘤如脊柱中间型肿瘤的治疗方法经历了姑息手术、彻底切除手术、姑息手术加放疗的历程，同时脊柱转移瘤出现了新的预后评估系统，而3D打印技术的出现也推动了脊柱肿瘤外科治疗的进步。这些外科技术在国内多家医院均已开展，但仍存在如复杂的广泛切除、综合治疗方式、预后评估、打印技术应用等问题，有待不断探索。
一、脊柱肿瘤穿刺活检的重要性
肿瘤病理分型是重要的预后因素，NCCN指南推荐脊柱肿瘤患者在采取任何手术治疗措施前都应接受活检。穿刺活检能够明确诊断，指导临床多学科治疗。对部分放化疗敏感的脊柱肿
瘤患者，通过综合治疗即可取得良好的临床疗效而无需手术，对于晚期无法手术或无需手术者可明确病理类型，为肿瘤靶向治疗提供靶点基因检测标本。自从1935年Roberson等[1]报告脊椎穿刺活检术以来，穿刺针设计、穿刺技术和导引技术等各个方面均取得了显著的改进和提高。2002年，国内学者报告脊柱肿瘤患者行CT导引下穿刺活检术，活检准确率已经达到92.81%[2]。
国内骨肿瘤专家已经认识到脊柱肿瘤穿刺活检的重要性，2009年在脊柱转移瘤专家共识[3]spa美容中列出了活检的指征：①无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检，如确诊为转移瘤，应在病理结果指导下寻找原发肿瘤；②如果恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作；③对于恶性肿瘤病史明确，但仅出现单发骨破坏的患者，制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。
国内报道仅凭影像学检查脊柱肿瘤的确诊率不超过70%，目前国内几个重要的骨肿瘤中心对脊柱肿瘤术前穿刺活检非常重视，但众多的国内脊柱肿瘤文献中并未采纳规范的术前穿刺活检或未提及，对此，作者认为国内骨肿瘤医生应当严格遵守骨肿瘤诊治指南，执行规范化的脊椎肿瘤穿刺活检术。
二、原发性脊柱恶性肿瘤
手术切除是治疗绝大多数脊柱原发恶性肿瘤的最基本和最重要的方法。部分肿瘤如骨髓瘤和淋巴瘤等，如果不伴有压迫症状或病理性骨折则无需手术切除，对于部分高度恶性肿瘤如骨肉瘤或尤文肉瘤，应当进行术前综合治疗后再行手术切除。
由于Tomita分期、WBB分期和间室概念得到重视、术前动脉栓塞的应用、手术技术的提高、重建方式的改进和脊髓监护、超声骨刀等设备应用，TES技术在单节段脊柱肿瘤患者中得以广泛应用，多节段胸、腰椎肿瘤的整块切除也得以实现[4,5,6,7]法式烤羊排。由于需要保留重要神经和椎动脉，颈椎肿瘤患者的TES技术往往很难达到。目前颈椎的TES报道极少[8]。针对部分局限型肿瘤已开始不同形式的扇形矢状切除来改良截骨和软组织肿瘤切除区域，从而达到广泛切除的边界。随着技术的成熟和优化，TES技术得以不断改进，手术时间、出血量和并发症都得以减少，手术适应证也得以扩大。
祝身体健康由于多数脊柱肿瘤侵犯椎弓根和形成软组织包块，整块切除往往是边缘切除，甚至是经瘤操作，很难达到广泛切除边界。国内文献报道也缺乏术中边界病理的确认，肿瘤学意义上
的TES适应病例较少，临床也没有大宗病例报道。国内同道需要在手术规划、手术边界病理检测的方面深入研究。尽管有学者使用术中局部化疗药物来降低肿瘤复发，但是局部应用的化疗药物品种和方法需要进一步探索和统一。
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三、脊柱中间型肿瘤
部分侵袭性较强的中间型肿瘤如脊椎骨巨细胞瘤，由于肿瘤邻近重要组织结构、治疗方式较四肢骨肿瘤不同，部分文献报道行刮除术，但国内外多数学者认为应当行分块或整块切除术彻底切除肿瘤[9,10]中国大历史。脊柱中间型肿瘤首次手术方式的选择非常重要，选择不当会造成肿瘤复发，侵犯周围重要组织结构如脊髓、神经根、大血管和重要脏器，导致无法采取彻底性手术，后续处理非常困难。
术后放疗、动脉造影栓塞术、二膦酸盐和地诺塞麦在临床都得以应用，但缺乏药物辅助应用的大宗病例报道[11,12,13,14]。地诺塞麦最常见副作用为颚骨坏死和骨髓炎，目前缺乏有效的临床研究证实地诺塞麦应用的疗程和长期的疗效，并且已有应用地诺塞麦的患者发生肿瘤恶变等严重并发症的报道。
伴有脊髓压迫症状的脊柱侵袭性血管瘤的手术方式倾向于病椎动脉栓塞、椎体成形或减压术，术后可辅以放疗。但部分复发患者有时需行脊椎切除术。
国内同道需在肿瘤刮除、分块或大块切除术手术方式方面慎重选择，充分重视栓塞术、放疗和药物治疗的作用，观测地诺塞麦治疗的长期疗效。
四、脊柱转移瘤
脊柱转移瘤的多学科综合治疗包括手术、放疗、二磷酸盐类药物、对原发病的系统治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、营养支持治疗等。而外科治疗的目的在于改善患者生存质量。目前国内外在脊柱转移瘤诊治方面都有很大的进步，在临床工作中能够遵循骨转移瘤外科治疗专家共识，应用国内外公认的评价体系对脊柱转移瘤患者予以综合评价，在应用综合治疗的基础上应用椎体成形术、椎管减压术、肿瘤切除术等手术来治疗脊柱转移瘤。
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1990年Tokuhashi等[15]提出Tokuhashi脊柱转移瘤评分，2005年在原有基础上提出了修正评分系统，细化了肿瘤分类和增加了原发部位肿瘤的权重。现在临床上多采用Tokuhashi修
正评分、Tomita评分等经典预后评分系统对脊柱转移瘤患者的预后进行评估，能够更好的选择手术适应症、不同方式的外科治疗或保守治疗[16]。但这些经典预后评分系统制定较早，没有将新发现的肿瘤病理特性、激素依赖性、优化的放化疗技术、分子靶向药物等新的预后因素考虑在内，存在一定的缺陷。2010年，世界脊柱肿瘤研究小组（Global Spine Tumour Study Group，GSTSG）根据肿瘤位置、局部疼痛、骨溶解程度、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧受累情况等造成脊柱不稳定的相关因素建立脊柱肿瘤不稳评分系统（spinal instability neoplastic score，SINS）[17]。建议对于潜在不稳定和不稳定的患者进行手术干预，重建脊柱稳定性。但这些经典评分系统制定较早，没有将新发现的肿瘤病理特性、激素依赖性、优化的放化疗技术、分子靶向药物等新的预后因素考虑在内，存在一定的缺陷。近年来也出现了针对特定肿瘤的评分系统，如2012年Crnalic等[18]提出的前列腺癌转移性脊髓压迫患者预后的评分系统（增加了激素依赖性、Karnofsky评分系统和术前血清prostate-specific antige水平等）、2014年Kumar等[19]提出的鼻咽癌脊柱转移瘤患者的预后改良评分系统、2016年Matsumiya等[20]提出的宫颈癌骨转移的预后评分系统（骨转移数量和时间、放疗化疗应用等）。这些评分系统增加阐述了不同来源肿瘤的特性、激素依赖性、亚组、新的治疗方法的参考依据，精简了影响因素且便于操作。但预后
评估还需继续探索，以指导临床医师选择合适的治疗方案。
脉要精微论靶向药物改善了脊柱骨转移瘤的预后，有文献报道使用络氨酸激酶抑制剂和mTOR抑制剂能够降低肾癌脊柱骨转移患者的局部肿瘤无进展率[21]。也有文章报道EGFR抑制剂应用于非小细胞肺癌脊柱转移者、针对雌激素受体和人表皮生长因子受体-2阳性患者的药物应用于乳腺癌脊柱转移者、以及靶向药物在前列腺癌、肾癌脊柱转移患者中的应用均取得了较好的疗效[22]。未来靶向药物可能作为新辅助化疗用药而有助于手术切除的彻底性，同时术后辅助用药预防转移和复发，部分患者的治疗方式可能由无法手术或微创手术转为手术和化疗的综合治疗。
经皮椎体成形术近年来作为主要方式用于治疗没有压迫症状、无脊柱不稳定和不适合TES的脊柱转移瘤患者[23]。有学者应用网袋技术减少骨水泥的渗漏，还有将射频消融、微波等技术与椎体成形术联合应用治疗脊柱转移瘤[24]。这些技术的改进是否能够真正改善临床疗效值得商榷，应开展规范的、大宗的、前瞻性临床研究证实改进技术的临床有效性与价值。另外在临床工作中存在应用不规范、术前缺乏对患者的综合评估、选择治疗方式无依据、忽视肿瘤预后的评价以及多学科协作认识不全面等问题，应当在骨肿瘤专业外科医
生为主导的前提下开展工作。
2013年，Bilsky提出了转移瘤与脊髓间关系的硬膜外脊髓受压（Epidural Spinal Cord Compression，ESCC）分级与脊柱转移瘤NOMS（Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic decision framework）治疗决策框架，阐述了分离手术的概念与手术操作原则，认为在ESCC分级与NOMS治疗策略指导下的分离手术联合术后大剂量放疗（立体定向放射手术）是治疗脊柱转移瘤有效而安全的治疗方法，尤其是针对放疗不敏感或接受过放疗的脊柱肿瘤患者，大大降低了外科切除病变椎体的必要性[25,26]。作者认为原来针对转移瘤的整块切除手术的应用则越来越少，手术指征也越来越严格。目前隔离手术的概念需得到进一步推广和应用，立体定向放疗仅在部分医院开展，这也是影响了隔离手术推广的原因之一。
