功能性排便障碍的针灸治疗现状
Status Quo ofAcupuncture For FunctionalDefecation Disorders
徐修竹 张建斌
XU Xiu-zhu ZHANG Jian-bin
（南京中医药大学，江苏南京 210029）
（Nanjing University of Chine Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）
摘要：为优化功能性排便障碍的针刺治疗方案，查阅近20余年来相关文献，从穴位、针刺方法等方面分析影响针刺疗效的相关因素。在选穴上应注重八髎穴特别是中、下髎穴的运用，深刺八髎穴操作时要掌握科学的方法；针刺方法（电针波形、频率）、针刺手法(补泻手法、刺激量等）等与疗效的关系非常复杂，目前研究结论的科学价值需进一步提升；临床应加强功能性便秘的分型诊治意识，关注患者的精神心理状况；针刺与生物反馈训练疗法联用可发挥协同效应，并有助于获得更好的远期疗效。在此基础上优化功能性排便障碍的针灸治疗，可进一步提高疗效。
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ABSTRACT：In order tooptimize acupuncture protocol for functional defecation disorders,relateddocuments of the recent 20 years are consulted.Interrelated factors which mayinfluence the therapeutic effect such as acupoints,needling methods areanalyzed.Baliao ,especially zhongliao and xialiao should be paid more attentionand be widely ud,and the deep-needling of baliao should follow the scientificskills. The relationship is complex between the effect of acupuncture andacupuncture methods(including different electroacupuncture frequency,waveform)and acupuncture manipulations(including reinforcing and reducing,quantity ofstimulus),it needs to be further studied.Clinicians should strengthen their consciousnessthat different constipation types have different diagnosis and treatment.Keepingmental health of the constipation patients is also important.The combination ofacupuncture and biofeedback can reinforce the therapeutic effect,and help toachieve stable long-term effect.The therapeutic effect can be enhanced if theacupuncture protocol is optimized bad on the studies mentioned above.
关键词：便秘；功能性排便障碍；针灸；八髎
KEYWORDS: constipation;functionaldefecation disorders;acupuncture;Baliao(eight sacralforamina)
功能性便秘（Functional Constipation，FC）是临床常见的功能性胃肠病之一。2006年颁布的功能性胃肠病罗马Ⅲ标准[1]对功能性肛门直肠病（F类）的诊治标准进行了修订，将功能性便秘的出口梗阻型（OutletObstructive Constipation，OOC）归入功能性肛门直肠病中，称为功能性排便障碍（Functional Defecation Disorders，FDD）（F3）。其包括不协调性排便即盆底失弛缓（Pelvic Floor Dyssynergia，PFD或Dyssynergic Defecation，DD）（F3a）和排便推进力不足（Inadequate DefecatoryPropulsion，IDP）（F3b）两种亚型。目前，西医多以促胃肠动力剂、泻剂、膨松剂等药物和手术治疗为主，生物反馈和骶神经刺激法对此类排便障碍也有一定疗效。针灸治疗FDD的疗效确切，但在选穴配伍、针刺方法等方面存在较多问题。笔者将在文中进行探讨，以期进一步优化针灸治疗方案。
1 针灸治疗功能性排便障碍
功能性排便障碍虽分为PFD和IDP两型，但是它们具有相似的病因、发病基础和临床表现。PFD和IDP均有一定程度的神经损伤[2]，发病基础可以概括为肛门直肠反射减弱，直肠感觉功能减退，盆底动力紊乱，排便时肛管括约肌的矛盾收缩，导致肛管内压高于直肠内压[3]英语小演讲。临床均表现为排便不顺畅、肛门阻塞感、排便时间延长费力[4]。因此，PFD与IDP在针灸治疗方面具有一定的相似性。
1.1 选穴
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便秘的针灸取穴，常是采用主穴加辨证取穴的思路。主穴多由特定穴组成，是针灸治疗各类型便秘的高频用穴，包括：大肠募穴天枢、下合穴上巨虚、背俞穴大肠俞，胃的下合穴足三里、脾的背俞穴脾俞及便秘经验穴支沟，其中天枢、足三里、大肠俞应用频次为最[5]。诸穴同用调理脾胃，通调大肠腑气，理肠通便。从穴位的分布来看，传统多取分布在大肠体表投影点上的腹部脾胃经穴，如天枢、腹结、归来、水道等。
然而对于功能性排便障碍的患者来说，一味采取“调肠腑”的针灸方法可能并未完全针对其病因进行治疗。随着对便秘神经病因学研究的深入和骶神经刺激法的兴起，骶穴治疗便秘
特别是对功能性排便障碍的优势逐渐显现。八髎穴位于骶后孔中，是骶穴的代表。深刺八髎刺激骶神经，针感强烈向肛门部放射，有助于恢复肛管直肠的感觉与动力，纠正盆底肌协同失调，改善患者出口梗阻的状况，达到“开魄门”的作用[6,7]。除八髎穴外，常用于治疗功能性排便障碍的骶尾部穴位尚有白环俞[8]、长强穴[9]精兵简政的意思等。白环俞其治疗作用与八髎穴近似。而长强穴具有独特的近治作用，从解剖层次看，其深部靠近耻骨直肠肌、肛管括约肌。刺激该穴位，可以发挥针灸的双向、整体、良性调节作用，改善周围组织的血液循环，组织代谢，使协调性异常的肌肉组织功能逐渐正常化[9]。
此外，许多便秘患者常伴有神志方面的异常[10]，表现为不同程度的焦虑、抑郁和人格障碍。百会[11]、四神聪[12]等头穴可用于调理情志，解除焦虑、抑郁等症状，对便秘的治疗有促进作用。
1.2 针灸方法
（1）电针
电针治疗具有稳定、可调，能定时、定量的特点，在针灸治疗功能性排便障碍中应用较广怎么画画好看
泛。电针选穴规律如前所述，患者取仰卧位针刺时，电极多接双侧天枢、上巨虚[13,14]，患者取俯卧位时，多接双侧中髎、下髎[13,16]。电针波形以疏密波[13,16]应用最多，也有人选用连续波[14,15]。由于临床上使用的电针型号繁杂，缺乏统一的刺激参数标准，所以在频率使用上差别较大，有2Hz[17]、2~15Hz[13]、2~50Hz[16]等。在电针强度方面，均以患者感觉舒适、能耐受为度。刺激时间多为20~30min。
（2）输刺
长针深刺，当属《灵枢·官针》中“输刺”范畴。《灵枢·官针》：“病在中者，取以长针。”便秘为肠腑受病，病位深在，又因“腹深如井”，非长针不能得之。腹部天枢穴和骶穴八髎常用作深刺的穴位。深刺天枢时采用75mm长度毫针，刺入约45mm左右，以透过腹膜层使患者产生强烈的揪痛感为度，这样可以触发大量的痛觉感受器，激活人体神经生理的双向调节机制,并促进结肠神经肌肉组织的修复，增加患者的结直肠动力鹦鹉的英文[18]。深刺八髎穴，则更易刺激内在骶神经及其分支，从而改善肛管直肠的感知功能，减少盆底肌肉的痉挛，恢复正常的肛管直肠压力梯度，从而使得患者顺利排便。
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1.3 针刺配合生物反馈治疗
生物反馈训练对功能性排便障碍有较好的疗效，尤其适用于盆底失弛缓型便秘[19]。针刺与生物反馈结合运用能起到协同作用，特别是在远期疗效的稳定上更具有优势[20]。
2 需要解决的问题
2.1正确认识功能性排便障碍
功能性排便障碍是指有正常结肠传输功能，但直肠肛门功能异常导致的便秘。其罗马Ⅲ诊断标准[1]如下：下列症状在诊断前至少6个月出现持续至少3个月 ：①必须符合功能性便秘的诊断标准 ；②必须有以下至少2种表现 ：a.依据球囊逼出试验或影像学检查，有排便困难的证据 ；b.测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌（肛门括约肌或耻骨直肠肌）反常收缩或肛管舒张压<20%；c.测压或影像学检查发现排便推动力不够。具体来说，PFD是指在排便时盆底肌不协调收缩或肛管舒张压<20%，排便推动力充足。IDP指在排便时推动力不充足，伴有/无盆底肌反常收缩，或肛管舒张压<20%松弛。慢传输型便秘则有正常的直肠肛管功能，由于结肠动力障碍，使内容物滞留在结肠以及结肠运输缓慢所致[21]。
从临床表现来看，功能性排便障碍多表现为排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦
难排出。而慢传输型便秘则多表现为大便次数减少，少便意或便意消失，粪质坚硬，腹胀等。通过肛门指检、肛管直肠压力测定、盆底肌电图、排粪造影等检查亦可诊断和鉴别。不同类型便秘的病因病机有很大区别，针灸临床应将现代理论融入治疗，在中医辨证的基础上树立便秘分型观念，指导临床选穴。
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2.2骶穴的运用
（1）取穴
八髎穴由上、次、中、下髎双侧共八个穴位组成，在主治上各有偏重。并因八髎穴在定位、施针上比较困难，所以研究者更倾向将八髎穴拆分成单穴，或将单穴组合使用，得出最优方案，从而在降低临床操作难度的同时保证疗效。
在八髎各穴中，次髎治疗范围最广，针刺次髎穴为主的穴位可使膀胱收缩，促进排尿，其还对妇科盆腔炎、附件炎及痛经有效。上髎主要用来治疗腰骶部疼痛，中髎、下髎则主要治疗肛周疾患[22]。各骶神经根对乙状结肠及直肠运动功能的贡献度[23]大小为S3>S4>S2。对肛管压力的贡献度[24]大小为S4>S3>S2。对肛门外括约肌支配功能的影响
强度[25]为S3>S4>S2。由此可见合用中髎和下髎来治疗便秘应是简便而又能保证疗效的优选。
