・医学社会学・
繁荣的近义词健康行为改变中的社会认知因素:HAPA模型述评3
王志琳① 姜飞月②摘要:HAPA是健康行为领域研究的新取向。认为改变健康行为需要两个分离的过程：动机和意志。首先，基于自我信念的基础上形成改变的意图；随意，行为改变才会被计划、引发并维持。HAPA认为，动机阶段引起行为意图，而意志阶段则产生实际行为。以自我效能为代表的社会认知因素在两个阶段起重要作用，对于健康行为的采纳、引发和维持的产生重要的预测作用。
关键词：健康行为，自我效能感，阶段
中图分类号:R-05 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006)07-0016-03
Social2Cognitive F actors in Changing H ealth2R elated B ehavior:an R eview on H ealth Action Process Approach W A N G Zhi2lin, J IA N G Fei2yue.School of Health Policy and M anagement,N anjing Medical N iversity,N anjing210029,China
Abstract:Changing health2related behaviors requires two parate process that involve motivation and volition.First,an intention to change is developed,in part on the basis of lf-beliefs.Second,the change must be planned,initiated,and maintained,and re2 laps must be managed;lf-regulation play
s a critical role in the process.The health action process approach is explicitly bad on the assumption that two distinct phas need to be studied longitudinally,one pha that leads to a behavioral intention and another leads to the actual behavior.Particular social-cognitive variables may play different roles in the two stages.
K ey Words:health2related behaviors,perceived lf2efficacy,pha
健康行为指个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟及无保护性行为等)、采取积极健康行为(如经常锻炼身体等)以及遵医行为。在我国，性病、吸烟和肥胖等危害健康的问题日益突出。至2003年底，我国艾滋病感染人数为84万，至2004年底艾滋病人共89067人；每年有75万人死于吸烟导致的各种疾病；我国成人超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万人，儿童肥胖率已达到8.1%。因此，从心理-社会角度对健康危险行为进行预防干预活动就成为重要的议题。
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健康行为的社会认知取向研究旨在阐释如何帮助人们通过对健康习惯的自我管理以达到保持良好状态的目的。包括健康信念模型、合理行动理论、计划行为理论、动机保护理论，及社会认知理论。它们被应用于指导人们采取健康行为，预防、改变有害身心健康的行为和防止旧病复发的实践中。对于身体锻炼、性冒险行为等行为[1-2]的研究已取得了成果。1990年代，德国学者Schwarzer借鉴上述模型，
尤其是班杜拉的“自我效能模型”的社会认知理论，提出了健康行动过程取向(health action process approach，简称HAPA)[3]。
1 HAPA的理论基础—自我效能理论
1977年，班杜拉在认知行为改变的背景下提出自我效能感概念[4]，很快被运用到健康及临床领域，以求发现其对于健康行为的采纳、引发和维持的影响。我们知道，行为的改变受个人控制感的推动。如果人们相信自己能够采取行动解决问题，那他们更倾向于这样做，且对该决定的承诺度更高。这一“能”的认知体现了个体对于环境的控制感，所反映的是个体能够通过采
①南京医科大学医政学院 江苏南京 210029
②东南大学职业技术教育研究所 江苏南京 210029
3基金项目：南京医科大学科技发展基金资助，项目编号: N Y0589取合理的行为应对挑战性要求的信念，也可以视为个体对于应对压力的乐观看法。
自我效能与个体如何感受、思考和行动有很大的关系。在感受方面：低效能感者往往与抑郁、焦虑和无助联系在一起。思考方面：高效能感有助于认知加工，提高行动的动机。行动方面：高效能感的个体会从事具有挑战性的任务，采取行动时的坚持性高于低效能感个体，面对困难时也更坚决。
自我效能感可以通过掌握性经验、替代性经验、言语劝说或生理反馈等方式获得。是基于实际的经验，它会使个体能力从事能力范围之内的冒险行为。
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2 HAPA的发展—行为信念与自我效能
2.1 行为的风险知觉
社会认知理论认为，动机和行动受预前思维的调节，其控制机制主要包括三种预期:(1)情境-结果预期，即结果是由环境事件而非个人行动所导致;(2)行动-结果预期，即结果因为个体行为而出现;(3)自我效能感，与个体对执行达到期望的结果所需的特定行为的能力的信念相联系。
人们采取良好行为(如锻炼身体)或放弃有害行为(如戒烟)的可能性取决于三种认知：对于危险处境的预期(吸烟使患癌症的几率增加)；对于行为改变减少威胁的预期(戒烟会降低这种风险)；对于采取积极行动或抑制危险习惯的预期(我能够戒烟)。风险觉知、情境及结果预期之间的关系是[5]:
R(Risk perception)=S(Situation Expectancies)-O(Outcome Expectancies)。
多数人在评价情境-结果关系时持乐观态度。这也可以解释为什么人们知道情境的危害，也感受到预期中的事件的危害，却幻想该事件不会发生，自己不会受伤，而任由该事件的发生(如预期到疾病却歪曲其发生的可能性)。个体觉得受危险情境、事件、行为的伤害比其他人要少，或不会受到伤害，认为参
照群体的风险性更大。此外，多数人相信其行动会产生积极的结
医学与哲学(人文社会医学版)2006年7月第27卷第7期总第312期
果，自己可有了满足生活需求的能力。前者称为防御性乐观，后者称为功能性乐观。而要发动和维持健康行为，还必须信任效能信念的作用，即个体必须相信自身有能力采取行为。积极的效能信念也成为了行为改变的重要预测因素之一。
诺曼底王朝结果和效能预期在采取健康行为，消除不利习惯中起重要作用。要采取有益行动，个体必须先形成意图，然后才有行动。结果预期就成为意图形成的重要决定因素，对行为控制却无能为力。自我效能概念可以看作是个体能够以行动改变不良行为的信心，在意图形成和行动两个阶段发挥自我调节作用，影响到为达到目标所付出的努力，及遭遇削弱动机的障碍和挫折时行为的持久性。2.2 自我效能与健康行为
自我效能信念在健康行为的调节过程中起重要作用。HA 2PA 认为行为意图是影响行为发生转变最重要的预测因素和直接决定力量。意图又受到风险状况、风险感知、结果预期等与自我效能相关的因素的影响。在性风险行为、成瘾行为戒除的研
究中，自我效能的作用都得到了验证[6]
。
从社会-认知观点看来，对相关健康行为作出心理应对的关键在于:(1)对于高风险情境的识别;(2)自我效能感的培育和发展;(3)充分的应对策略的运用。这可以被看作为胜任的自我调节过程。在此过程中，个体可以监控其对于费力的情境的反应、评价自己的应对资源，创造乐观的自我效能信念，计划行动过程，并评价结果。
Marlatt 等人提出与动机和预防阶段相关的自我效能策略[7]:
阶段1：初级及次级自我预防:(1)抗拒自我效能;(2)减少伤害自我效能
阶段2：自我改变、治疗和复发预防(3)行动自我效能;(4)对自我效能;(5)恢复自我效能
上述各种效能在两阶段以不同的方式起作用。成瘾行为的戒除研究验证了这五种效能,Ellickson 研究了美国八年级和九年级学生日后吸毒的潜在决定因素。分析了易于引起吸毒行为的同龄人社会影响、抗拒自我效能和吸毒流行的知觉等三个因素，发现同龄人社会影响与对毒品的低抗拒自我效能是预测9个月后个体的吸毒行为的重要因素[8]。3 HAPA 取向的阶段描述
在自我效能理论基础上,Schwarzer 提出了HAPA 模式，基本观点为：健康行为的采纳、引发和维持必须清晰地设想为一个过程，包含动机和意志决断两个阶段。意志决断阶段又可划分为计划阶段、行动阶段和维持阶段，见图1。自我效能等认知因素在所有阶段发挥重要作用[9]
。
图1 HAPA 模式示意图
风险知觉在动机阶段的早期为一个预期过程设置阶段，但
没有超出阶段之外。与之类似，当个体平衡行为的特定结果的积极结果预期和消极结果预期时，结果
预期在动机阶段就至关重要了，但是失去了它们在个人决定作出之后的预测力量。即，如果个体不相信自己完成期望行动的能力，那么他就不能采纳、引发和维持它。3.1 动机阶段
动机阶段是个体形成采取预防措施的意图，或者产生改变可能有害健康的行为而趋向于其他行为的意图的过程，即产生选择做什么的动机过程，也称之为决策过程[10]。在此阶段,HA 2PA 主要考察三种认知因素，即风险知觉(包括易受伤害感，或事件的危急感)、结果预期和自我效能感，分析它们在行为意图形成中的作用。HAPA 将三者视为健康行为意图的主要预测因素，且克服了以往模型将三者视为不相关的因素的缺陷。
在意图形成的初期，风险知觉在行为的决策过程中具有动机价值，但它只是在意图形成的冥想阶段起作用，对意图形成的影响是间接的。在回归分析中，它的影响会消失，当结果预期和自我效能感形成之后，它的动机价值可被忽略。
因此，在动机阶段的因果顺序中，只能认为风险知觉是一个前提，有助于促成结果预期的产生，进而激发自我效能感。但在人们权衡行为的可能利益、考虑他们实际执行的能力之前，最起码的风险知觉水平应该存在。在意图形成中，自我效能和结果预期都是它的重要预测指标，但它们之间并非无关联，而有作用时间和因果顺序的差异。如果自我效能在结果预期和意图之间担当主要的中介，那么结果预期对于意图的直接影响将会消失。而结果预期对行为动机的影响一定程度上要受自我效能信念的
调节。如果行为执行得好，活动才能产生有价值的结果；如果个体怀疑自己取得成功所需的能力，行动就难以产生预期结果。自我无效能感就使有吸引力的预期结果失去动机价值；当自我效能感的变化深刻地影响着行为时，特定行为的结果期望对行为没有什么直接的影响。这说明结果预期并不全是行为的动因。因此，假设自我效能是结果预期与行为意图之间的调节者，那么，结果预期对行为意图的形成就没有什么直接影响。但是，自我效能感要在行为意图的变化中发挥强大的影响需以个体对要执行的行动获得足够的经验为前提，否则，结果预期对行为仍然有直接影响。
在结果预期中有一类特殊的预期———社会结果预期，应把它看作动机阶段的一个决定因素。因为人们形成行动的意图经常是由于他们知觉到了需要这样做的社会压力。这种社会结果预期主要从两个方面对行为意图产生影响：即社会比较(与同伴、规范性参照团体一致或维护自尊)和社会支持(社会关系网络提供鼓励和行为改变的资源)。
对于三者的等级顺序，自我效能居主导地位，其次是结果预期，风险知觉则失去直接作用的地位，但在动机阶段的间接作用显著。3.2 意志决断阶段
意志决断阶段有狭义和广义之分。前者指计划阶段，是行为意图形成之后，行动过程展开之前的一个阶段，是广义阶段的一部分，是个体为即将展开的新行为做准备，是设想怎么做、在什么环境下做的过程。后者指行动计划和行动控制两个阶段的意志决断和自我调节过程，包括行动计划、行动、行动维持，统称为行动过程。本文主要讨论广义的行动过程。
动机阶段形成的良好意图不能保证必然能产生相应的行
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动，因为意图和行动之间充满着变数，如可能会遇到各种障碍等。如果说动机阶段描述的是人们选择做什么，那么意志决断阶段则是描述人们付出多大努力和坚持多长时间。这一阶段也由三种水平所构成：认知水平、行为水平和情境水平，重点在于行动激发和控制的认知水平方面。
一旦人们优先选择了某一健康行为之后，行为的意图就转化为制定如何执行所期望的行动的计划，即由动机阶段转入行动阶段。意志决断过程几乎不受结果预期的影响，更多受自我效能信念的影响，因为行动计划的质和量都依赖于人的能力感和经验。自我效能信念影响着具体行动计划的认知建构，如影响设想目标达成的方案等。这些决定后，行动前的认知建构过程是必须的，否则人就会陷入尝试-错误的盲目行动中去，不知将可利用的资源分配到何处。一旦行动发动了，为了维持行动就必须通过认知过程来控制、调节行动，使行动免于受其他意图的干扰而过早放弃。当行动计划付诸执行时，自我效能信念就决定着投入的努力程度和坚持性。自我怀疑者易想到失败的情景、过于担心行为中的缺陷、过早放弃努力；积极的自我效能感者，遇到困难时让自己坚持下去，陷入意料之外的困境时能很快恢复，积极执行有益健康的行动，抵制有害健康的行动。例如：一个人想戒烟，那他要计划如何去做，其间避开那些可能引起复发的高诱惑性情境很重要。如果渴望香烟，那么行动控制有助于他抵制
诱惑。元认知技能发展得越多，个体越能对抗危险情境，越容易控制危急情境；自我效能也有助于个体重新投入完成自我所定的目标所需的持续性努力。行动除了受意图的功能和认知控制外，也受情境知觉和实际情境的影响。总之，意志决断过程受自我效能预期的强烈影响，也受情境知觉的影响。
4 HAPA模型的操作
在动机阶段，三种主要的认知因素可以通过简单的项目来测量[11]。
风险知觉因素，如:“与同年龄/同性别人相比，我得肺癌的风险……”
选项:(1)很低;(2)低(3)高(4)很高
结果预期因素，如:“如果我戒烟(行为)，那会降低我得肺癌的风险(结果)……”
选项:(1)根本不会(2)可能会(3)几乎会(4)某种程度上会(5)会(6)肯定会
自我效能感因素，如:“即使是与朋友一起喝酒(某种阻碍因素)时，我也能不抽烟(行为)
选项:(1)完全不可能(2)几乎不可能(3)某种程度上可能(4)可能(5)非常可能
为了防止被试的趋中做答倾向，风险知觉和结果预期项目采取了4点或6点计分法。而为了使测验结构
简单化，我们可以将结果预期以“如果-那么”的方式表述:“如果(行为)……，那么(结果)……”；而自我效能则以自信的方式表述:“我相信我可以(做一些事情)，即使……(障碍)”。图片男生霸气冷酷
测量结果预期时，项目的构建应有启发性，能评价出不同的结果预期(积极的、消极的)，涵盖个体犹豫不决的内容。在健康行为领域，测量自我效能的量表设计要考虑到不同的情境和活动。冒险行为的自我效能量表设计有两种基本的方法：其一，使个体面对一张诱惑情境表，来评定与要求相一致的具体情境中的自我效能；第二，旨在限制物质滥用，问被试在一般情况下他们是否觉得有能力控制问题行为(不考虑特定的风险情境)。
除评价上述三种认知因素外，鉴别个体的动机阶段也很重要。较为实用的是“冥思阶梯法”[12]，即将个体对某一健康行为的思考按动机强度列成不同的等级，每个等级代表一个阶梯，让被评价者自我报告，以评价其动机阶段。
在行动阶段，主要通过测量或改变自我效能来考察与生活风格的改变和行为的调控之间的关系，通过加强个体效能感来达到促进个体调控行为的能力，实现治疗目标。通常，这需要根据自我效能理论，采取各种措施，增加个体的效能经验，从而增强其能力信念，达到个体主动改变行为，调节行为的目的。
HAPA关注行为改变的结果，关注行为转变的发展阶段和过程。首先，重视主体性因素的发挥，重视
人的认知、主观性体验的作用，相信人的能力和自我调控作用。其次，重视整体。HAPA认为个体行为改变、维持是认知、行为和情感因素的交互作用的结果。最后，具有极大的临床价值。HAPA在健康行为领域应用广泛，可用于生理疾病的康复、心理障碍的治疗，及问题行为和不良习惯的矫正，为这些领域问题的解决提供了新的研究视角。
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作者简介：王志琳(1977-)，男，山东青岛人，心理学硕士，南京医科大学医政学院，助教，主要研究方向为医学心理学及卫生事业管理。
收稿日期:2006-04-19
修回日期:2006-05-24(责任编辑：赵明杰)
医学与哲学(人文社会医学版)2006年7月第27卷第7期总第312期
