最新：非酒精性脂肪性肝病诊断
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征
1.1 NAFL的主要病理特征
NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证
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明脂变。正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
表1αN提出的NAFLD/NASH病理诊断分级NAS i平分法
冬天的英文Table 1 NAS scoring of NAFLD/NASH
组织学特征评分诊断标准
脂肪变性（低倍镜）0 <5%
5%～33%
批评性通报2 34%～66%
3 >66%
肝细胞气球样变性0 无
少量
2 数量较多，同时形态、较为明显
小叶炎症（所有炎症0 元
病灶）
放电等离子烧结<2点灶坏死／20倍镜视野’
2 2～4点灶坏死／20倍镜视野
终点英文老婆英语怎么写3 >4点灶坏死／20倍镜视野’NAS总分。～8
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大j包性脂肪变性的发生主要是由于肝细胞的脂质摄取、合成平日输出间失衡。大j包性脂肪变性最常见于慢性酒精性及非酒精性脂肪性肝病、糖尿病、也可见于营养不良、饮食蛋白缺乏、慢性感染（如HCV）、消耗性疾病及一些遗传代谢性疾病（如Wilson病）等。若脂滴肉眼可见并较小，多被定义为小泡性脂肪变性［4］。大j包性脂肪变性与小泡性脂肪变性之间的界限不绝对，在一些情况下可能会混合出现在同一肝脏病变中。而奋些情况下，大泡脂肪变性的脂滴呈现中等大小，被称之为中泡性脂肪变性（国1b）。高时可以见到小泡性脂肪变性向中泡性脂肪变性，中j包性脂肪变性向大泡性脂肪变性过渡的情况，或几种脂变并
存。由于小泡、中ifil及大泡性脂肪变性可能是个连续的过程，故上述脂变情况罔肘存在时多考虑病变在进展过程中。
微j包性脂肪变性的特点是肝细胞胞浆内挤满了微小脂泡，脂泡大小较均一，直径1～3”m，细胞核仍位于细胞中央（国1c），肝小叶结构基本不受影响，通常需特殊脂肪染色来证实。微j包性脂肪变性主要由于线粒体受损，脂肪酸在线粒体内F氧化受到影响，醋化形成甘油三国旨增加，从而形成微小脂滴在胞浆内蓄积［匀。同时线粒体损伤严重，生化氧化障碍常导致代谢严重紊乱，引起急性肝衰竭，故广泛微j包性脂肪变性是肝病重症化的标志之一。
1.2 NASH主要病理特征
NASH主要病变除了大泡性脂肪变性，还需共存肝细胞气球样变性及一定程度的炎症［町，以点灶坏死多见。气球样变性的存在为诊断脂肪性肝炎的必备条件之一（国1d）。通常表现为肝细胞体积增大，并可能扩大至圆形，胞质明显淡染，在电镜下可见到胞浆基质疏松，线粒体肿胀，内质网扩张，断裂呈丝状，或空j包状，胞核浓染，胞膜加厚等现象。气球样变性不仅仅出现在脂肪性肝炎，也可出现在真他任何一种肝脏病变中。脂肪性肝炎中的气球样变性肝细胞细胞骨架被破坏，可应用CK8/18免疫组化染色来鉴别脂肪性肝炎与真他肝病损伤导致的气球样变性问。
NASH气球样变性可能是肝细胞进展为溶解性坏死的主要成因。然而在趋于肝细胞坏死的过程中可能需要很长的时间。凋亡也是NA SH 肝细胞死亡的原因之一。在NASH中融合坏死与桥接坏死较为少见，但在酒精性脂肪性肝炎中多见。在大多数脂肪性肝炎中，小叶炎症程度较轻，或最多至中度，肝
细胞坏死通常与淋巴细胞、吞噬细胞、中性粒细胞浸润等同时出现（国1e）。酒精性脂肪性肝炎中的中性粒细胞聚集数量往往多于NASH，中性粒细胞通常出现在高或无mallor y小体的气球样变性肝细胞周围，被称作”E星现象（s atellitosi s＇’国1f) 出现这种现象多可能是由于脂滴所引发的细胞因子趋化现象，也可能与细胞因子如IL-8的出现相关［7-8。NASH的炎症在肝小叶及汇管区周围均可能出现，而酒精性脂肪性肝炎的炎症以汇管区周围分布多见。
1.3 NAFLD纤维化梦见等车
成年NAFLD，在肝细胞脂肪变性伴或不伴高炎症背景下，偶尔会见到轻度小叶腺泡3区窦周纤维化或汇管区纤维化（9。出现纤维化时，考虑NAFLD可能在向NASH进一步发展。通常NAFLD不伴高纤维化（5-6。在NAS H中往往可见到不同程度纤维化。纤维化即指异常胶原沉积，目前对于NASH的诊断并非必要条件。但NASH疾病进展的旱期即可见到纤维化。非硬化阶段的脂肪性肝炎（不论是酒精性或非酒精性），真纤维化分布，与先于汇管区发展起始的真他病因所致纤维化不罔，真胶原沉积往往从腺j包3区窦周开始（国2)(1 O J。纤维化胶原
