USCAP2019消化系统病变主要内容总结
USCAP 2019 消化系统病变
主要内容总结
Best of USCAP：GI
2019年3月16日～21日，在中华医学会病理学分会主要领导步宏教授和卞修武教授等精心组织和带领下，国内百余位病理专家赴美参加了108届北美病理学年会，本次会议在马里兰州Gaylord National Resort and Convention center召开。与往届会议不同，本次会议上中华医学会病理学分会首次在USCAP年会上以Chine Society of Pathology的名义举办伙伴会议及招待会；来自国内病理界的研究以口头发言或壁报形式进行交流的质量和数量与以往相比有了明显提高；CAPA会议上也对国内研究最佳摘要进行了评选和颁奖等等。
有关本次会议中国病理学家参会情况，李昱教授和沈丹华教授等已做了充分报道，本次报道就直奔主题，向大家介绍这次USCAP会议上消化系统疾病相关的内容。该报道由来自复旦大学附属中山医院的纪元主任、华中科技大学同济医学院附属同济医院的王曦主任和南京大学
医学院附属鼓楼医院的樊祥山主任分别对肝脏、消化管道和胰腺胆道三个方面的内容进行总结，资料汇总后由樊祥山主任进行整理，并由参加本次会议的我国消化病理界著名专家上海长海医院朱明华教授和河北医科大学附属第二医院张祥宏教授进行审校。
春天的孩子肝脏篇 | 生活垃圾填埋场纪元 品牌加盟店复旦大学附属中山医院 |
食管、胃和肠道篇 | 21世纪英语演讲比赛王曦 华中科技大学同济医学院附属同济医院初雪文案 网银开通 |
胰腺和肝外胆道 疾病篇 | 樊祥山 南京大学医学院附属鼓楼医院 |
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肝脏篇
纪元 复旦大学附属中山医院
在Hans Popper肝脏病理协会组织下，本届年会的肝脏病理分会举办了大会报告及晚间读片，分会论坛共19个讲座，还有 30个入选壁报的展示。
开操
大会报告集中于肝脏病理中诊断中和鉴别诊断中具有挑战性的问题，内容涵盖了肝脏非肿瘤病理、肝脏肿瘤病理、肝移植病理等。现就几个主要讲座分别进行介绍。
来自麻省总医院的Joph Misdraji 教授介绍的肝脏炎性假瘤。这是由纤维母细胞或肌纤维母细胞组成的伴有大量淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润的肿块。好发于年轻人，男性略多发，常见症状为无明显原因的发热、右上腹痛、体重减轻和疲乏。影像学类似HCC和ICC。通常呈良性病程，有时有自限性。大体上呈3-7cm的红褐色肿块，可以有出血，变性，坏死。镜下表现为以纤维组织细胞为主伴有淋巴细胞、组织细胞、巨细胞和黄色瘤细胞浸润；或以淋巴浆细胞为主两种形式。鉴别诊断包括：1，感染性病变：脓肿机化或胆管炎，特殊感染包括麻风，以及IgG4相关性胆管炎；2，“假”假瘤，过去曾称为炎性假瘤的真性肿瘤，如炎性肌纤维母细胞瘤、EBV相关滤泡树突细胞肿瘤；3，其它肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴上皮瘤样癌和霍奇金淋巴瘤等。
虽然cHCC-CCA并不是新发现的肿瘤，但一百多年来其命名和标准不断变化，2010版WHO由Neil Thei提出了经典型和干细胞亚型，在日常诊断实践中掌握比较困难。在2017年Brunt教授组织下全世界十数位肝癌病理专家重新讨论形成新的命名概念，将H&E
形态上出现HCC 和CCA的原发性肝癌，命名为Combined hepatocellular-cholangiocarcinoma(cHCC-CCA)。而中间细胞型癌Intermediate cell carcinoma是指肿瘤全部由单一的形态介于肝细胞和胆管细胞的肿瘤细胞构成，伴有丰富纤维性间质，而免疫表型兼具肝细胞特征（HepPar1, Arg1）又有胆管细胞表型的癌。还有胆小管细胞癌Cholangiolocarcinoma (CLC)，形态上很像胆管反应，推测可能来自 canal of Herring ，有小腺管的吻合和致密的纤维间质。
爱荷华大学的Andrew M Bellizzi教授介绍了胃肠胰神经内分泌肿瘤肝转移的诊断更新及免疫组化特征。除了常用的标志物如SYN、 CGA和CD56外，还介绍了一个新近发现在头颈、前列腺及子宫神经内分泌癌以及Merkel细胞癌中表达的神经内分泌标记 Insulinoma-Associated Protein 1（ISMA1）。对于Ki-67强调不仅原发灶检测，同时/异时转移灶也应该检测，而且建议检测多个组织块，最好用图像分析或手动计数。因为肝脏是神经内分泌肿瘤最常发生转移的脏器，常需判断原发灶，他推荐CDX2作为中肠NET标记，胰腺NET约90-95%表达ISL1、Pax6/pax8，并出现ATRX或DAXX缺失。SATB2不仅是直肠和阑尾分化好NET的标记，在Merkel细胞癌中其敏感性达到60%。TTF-1+/CK20-是肺小细胞癌的重要免疫表型，而子宫内膜来源小细胞癌的免疫标志物包括CDX2、p63、SALL4,、GATA
3、ER和Pax5 。对于NET G3的诊断，除了要满足形态学分化较好和Ki-67 PI 20-55%这两项基本条件之外，还建议检测p53、Rb、CXCR4、CLU和SSTR2A。如果p53 为野生型、Rb 保留、CXCR4-、CLU+ (回肠可以-)和SSTR2A+，则提示WD-NET G3；如果p53突变、Rb 缺失、CXCR4+、CLU 弱阳性/阴性和SSTR2A 弱/阴性/阴性，则提示为分化差的NEC。
在非肿瘤肝脏病理方面， UCLA的Bita Naini介绍了药物（包括中草药）和食物添加剂dietary supplements (H/SILI)造成的肝损伤。除了介绍全肠外营养(TPN)造成的胆汁淤积、胆道梗阻，以及胆源性纤维化和硬化外，他还特别介绍了近年肿瘤治疗领域的免疫治疗抗PD-1药物引起自身免疫耐受损伤或激活自身免疫反应造成的多种肝损伤,形态主要表现为肝小叶炎，轻度汇管区炎症，散在的肝细胞坏死和凋亡（可以小叶中央为主）；与自身免疫性肝炎的鉴别，除了血清相关抗体(e.g ANA, anti-dsDNA and SMA, IgG elevation )阴性外，浆细胞也较少，小叶中央为主的坏死也较少。而Anti-CTLA-4药物引起的肝损伤除了明显的肝窦淋巴组织细胞浸润和肉芽肿样结节形成，还会出现小叶中央静脉周围炎和内皮炎，甚至纤维素环样肉芽肿。Andrew Clouson通过几个病例分别介绍了因ATP8B1 (FIC1)、ABCB11 (BSEP) 或ABCB4 (MDR3)基因异常引起的PFIC1、PFIC2或PFIC3，以
及小胆管型PSC。后者多与炎性肠病相关，尤其克罗恩病，主要表现为毛细胆管多转运功能异常造成小胆管反应和轻度汇管区纤维化。
来自瑞士的ACHIM WEBER介绍了戊型肝炎的诊断，HEV多呈急性的自限性肝炎，少数呈慢性或致命性病程，好发于资源贫乏的地区，爆发与饮用水污染或水生生物感染有关。2008年报道慢性病程与免疫抑制有关，逐渐受到欧美国家重视。在日常诊断中可以利用IHC检测HEV读码框蛋白。
晚间读片的主题是：让你寝食难安的病例（challenging liver cas that keep you up at night），这也是更吸引听众的部分，每个讲者提供的一个病例，有的背后故事曲折，有的引伸广阔进展，例例引人入胜。Mayo亚利桑那医学中心的Marcela Salomo带来的病例是因胆管癌行放化疗及肝移植后3年行免疫抑制治疗出现肝功能异常的肝活检，出现ICI诱发的ACR，表现为严重的汇管区炎症，胆管损伤后静脉炎，提示了目前广泛采用的免疫抑制治疗对肝移植患者的影响。
斯坦福大学医院Higgins带来的肝穿刺是肝硬化和HCC行肝移植4年后突发肝酶升高的病例，患者服用Cellcept，虽然组织学上出现肝细胞核毛玻璃样，但无其他特异性表现，与
急性细胞性排斥很难鉴别，检验结果发现HBcAg阳性，证实为HBV活动。他的另一个病例是因先天性胆管闭锁于出生后4月行ABO血型不匹配肝移植的13月大女婴，因肝酶升高6周行肝穿刺，以汇管区炎和小胆管炎为主，经IHC组化证实为腺病毒相关胆管炎，而小叶炎不明显。需要与急性细胞性排斥和上升型胆管炎鉴别。
德克萨斯医学中心的Heather Stevenson-Lerner 展示了一例43岁白人女性体检发现肝功能异常并有自身抗体（anti-SMA 1:320,IgG 3240ng/ml）阳性。这例提示HCV经Direct-acting antiviral(DAA)治疗后会呈自身免疫性肝炎样形态和表现，需要注意与AIH，其他亲肝病毒性肝炎和药物相关性肝损伤鉴别。来自美国国立癌症研究所的Kleiner教授带来的是一例33岁男性肥胖患者因黄疸进行肝穿刺的病例，他为减轻体重，服用了3个月称为“Maximum Strength Green Tea Fat Burner”的一种绿茶提取物，同时还饮用“MuscleMilk”，两周前出现疲乏和皮肤黄染，超声显示轻度脂肪肝，没有胆道扩张。肝酶超过1000，血清病毒阴性，ANA1:80。肝穿刺形态相似于病毒性肝炎，明显的小叶炎，菊形团形成，大量凋亡肝细胞集中于小叶中央静脉周围，汇管区炎症轻，也无界面炎，没有明显浆细胞和嗜酸粒细胞，仅有轻微脂肪变和毛细胆管淤胆。根据病史推测是绿茶提取物引起的肝损伤，提示食物添加物致肝损伤也应在livertox.v上登记，并引起食物管理部门重视。最后，现
任美国Hans Popper肝脏病理学会的主席，UCSF的Sanjar Kakar以风趣的语言介绍了一例因吸毒致车祸死亡的35岁女性作为移植供体进行评估时偶然发现的肝脏4cm肿块，冰冻中他诊断为肝细胞腺瘤，但常规石蜡切片发现为上皮样肝脏血管平滑肌脂肪瘤，有趣的是用于肝腺瘤分型的LFABP在AML也缺失表达，而GS在AML呈胞浆阳性，与肝腺瘤和高分化肝细胞癌需要鉴别，可以借助HMB-45, TFE3等。另外肝脏AML的恶性标准尚未统一，与TFE3，β-catenin等基因的关系还值得深入研究。
