全麻后中枢神经系统并发症
上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科(）
杭燕南 洪涛 闻大翔
近来，全身麻醉逐渐增加，老年病人手术也越来越多，全麻后并发症防治受到重视，以往认为全麻后中枢神经系统的并发症并不常见，但随着临床研究深入和监测技术的发展，麻醉医师知识面的扩展以及病人对医疗要求的提高，对全麻后中枢神经系统并发症更加关注。全麻后中枢神经系统损伤的范畴包括行为和认知功能的变化，也可有严重的甚至是致命的脑损伤，如脑出血和脑梗死。
1.发生率
全麻后并发脑梗死与脑出血可导致患者死亡或留下终身残疾。有研究表明一旦发生中枢神经系统并发症，死亡率可增加9倍。在非神经非心血管手术发生局限性神经缺损并不常见，仅为0.02%～0.07%。但在外周血管手术以及老年患者发生率则可增加10倍以上。心脏手术的脑损伤发生率则更高。20世纪80年代的研究表明，脑损伤的发生率为4.8%，而1997年的数
据为1.5%～3.0%。
术后精神认知障碍由于定义方法的不同，统计发生率有很大差异。所幸大部分神经兴奋或抑制是可逆的，但部分是不可逆的。在冠状动脉旁路吻合手术患者，术后8天仍有60%以上的患者有神经功能障碍，8周后降至25%～30%。老年病人术后精神障碍，在主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13～41%，上腹部手术为7～17%。
我院联合三家医院进行术后认知功能障碍流行病学调查，统计发病率见表1：
表1 各医院病人的基本情况及POCD发生例数
医院 | 病例数 | POCD例数 | POCD发生率 |
仁济医院 | 32 | 7 | 21.9% |
浦东新区人民医院 | 38 | 气冲牛斗 9 | 23.7% |
第七人民医院 | 40 | 王二小真人照片14 | 35.0% |
公利医院 | 25 | 10 | 40.0% |
总计 | 135 | 40 | 29.6% |
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我院ICU进行的有关精神障碍相关性的研究结果如下表2：
表2 各手术组术后精神障碍发病率
手术类型 | 例数 | 精神障碍 | 发生率（％） |
普外组 | 221 | 34 | 15.38 |
骨科组 | 17 | 2 | 11.76 |
泌尿组 | 怎样申请法律援助 14 | 1 | 7.14 |
普胸组 | 落雨天58 | 体育训练 8 | 13.79 |
体外组 | 70 | 23 | 32.86 |
合 计 | 380 | 68 | 17.89 |
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2.全麻后神经系统并发症
2.1脑梗死与脑出血
脑梗死与脑出血可由很多原因引起，包括：①病人本身存在的心脑血管疾病；②手术麻醉
方法或药物引起的血栓或气栓造成的脑梗死；③围术期血压异常升高而导致脑出血；④长时间低血压引起脑血栓形成，导致脑梗死。
在手术结束停止麻醉后，病人苏醒延迟或有异常神经系统表现，如偏瘫、截瘫、单瘫、偏身感觉障碍、偏盲、象限盲、皮质盲等时，应按神经系统检查纲要（见下表）进行检查，同时应及时与神经专科医生联系会诊。
10月5号是什么星座脑梗病例介绍：患者，女性，80岁，因右下腹痛5天，满腹疼痛半天就诊，诊断为弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，中毒性休克。患者一年前有脑梗史，恢复良好，无明显后遗症。既往否认高血压糖尿病心脏病史。入院当天，急诊气静下行剖腹探查，术中发现结肠肝曲占位，盲肠前壁穿孔，行右半结肠癌根治术。患者入手术室时，神清，血压155/95mmHg，心率142次/min，麻醉诱导静注咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，异丙20mg，插管顺利。术中异丙酚、维库溴铵维持，术中血压最低为70/40mmHg，给予麻黄素纠正。术毕入ICU，给予补充容量纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定，生命体征逐渐平稳。但患者一直神萎，呼之能睁眼，左侧肢体活动差。术后第二天，高热41ＯC，予冰毯降温。术后第三天，头颅CT检查示：右半球大面积脑梗死。
2.2术后谵妄和认知功能障碍
2.2．1谵妄
术后谵妄指在术后数天内发生的一种可逆的，波动性的急性精神紊乱综合征，包括注意，定向，感知，精神运动行为，以及睡眠等方面的紊乱。
根据临床表现，术后精神障碍可分为：①躁狂型，表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；②抑郁型，表现为对刺激的反应下降和退怯行为；③混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。
精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。最为突出的特征是定向力障碍、注意力分散，不能记住当前所发生的事，以后不能保持一致的思维。较轻的症状往往首先被家属发现，易被临床医生忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。术后精神障碍的症状有时变化很快，甚至会在一小时内迅速恶化。尽管主要表现为警觉状态和活动下降，有时也表现为兴奋骚动、谵妄，最后可发展成昏睡或昏迷。昏睡是指患者处于一种无反应睡眠状态，但可被很强的重复刺激唤醒；而昏迷则是指患者处于睡眠状态且不对任何内在需要和外在刺激
所唤醒。 谵妄是一种特殊的术后错乱状态，可定义为精神运动和自主神经功能的过度活跃。其特征是知觉紊乱尤其明显。在这一状态下，可出现幻觉、妄想、失眠以及过度警觉等。典型酒精戒断的患者可出现震颤和抽动性运动，同时可有瞳孔扩大、面色潮红、心动过速、出汗等。
急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，精神紊乱评估方法（Confusion Asssment Method，CAM）是基于DSM-Ⅲ-R标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于ICU病人的精神量表，如ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）及ICU谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。在进行精神量表分析的同时还应进行有关放射学及实验室的检查。
术后精神障碍病例：男性，67岁，术前有高血压（180/100mmHg）和糖尿病（空腹血糖12mmol/ml）。在体外循环下进行动脉搭桥手术，全麻诱导期血压最高为250/110mmHg，诱导后低血压至80/60mmHg，体外转流时间110min，麻醉时间5h，术后送入SICU，呼吸支持6h后拔除气管导管，术后第一天下午发生谵妄、骚动，用异丙酚持续输注，约24h后
停药，病人安静，但有胡言乱语，至术后第三天血流动力学稳定送至病房，意识恢复正常。
2.2.2 术后认知功能障碍
按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV－R）对认知障碍的分类，术后认知功能障碍属于轻度神经认知障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重要的是其诊断需神经心理学测试。认知功能障碍在临床上较常见，表现为病人在麻醉、手术后出现记忆力、集中力等智力功能的损害，在老年病人易被误诊为痴呆恶化，它可能是某些严重基础疾病（如急性心肌梗死、肺梗死、肺炎、感染等）的最初或唯一表现。
2.3全麻对记忆功能的影响
2.3.1 静脉麻醉药物对记忆功能的影响
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咪唑安定具有GABAA受体的激活功能，能产生顺行性遗忘，当临床使用较大剂量时同时具有逆行性遗忘作用。
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氯胺酮是NMDA受体的非特异性阻断剂，小剂量时就能够显著抑制神经元烟碱受体功能，这两种受体对长时程增强（LTP）的产生、维持和学习记忆功能至关重要。氯胺酮亚麻醉浓度时可影响灵长类动物—恒河猴的认知功能。氯胺酮可致幻觉和兴奋，但在小孩和老人较少见，且可用地西泮进行治疗和预防。
异丙酚时效短，对中枢神经系统的影响时间较短，但它同样可致幻觉、围手术期异常行为、异常姿势或肌肉紧张等。异丙酚能够减少培养神经细胞中的GABA能神经元，提示该药对神经系统发育具有不利的影响。O’Gorman等在被动回避实验中发现小剂量异丙酚使大鼠产生顺行性遗忘，当增加到麻醉剂量时则产生逆行性遗忘作用，并认为这可能与异丙酚对基因转录的调制作用有关。非镇静作用的小剂量异丙酚能够损伤大鼠对有害性和非有害性经验的记忆功能。
2.3.2 吸入麻醉药物对记忆功能的影响
吸入麻醉药物对学习记忆功能的影响复杂而多样。氟烷可产生逆行性遗忘作用，增强小鼠对回避训练记忆的巩固，安氟醚也能够促进小鼠对八臂迷宫空间学习的巩固。用氟烷或安氟醚诱导和维持3.5min即可影响精神神经运动长达5h。短时程麻醉后自然快波睡眠和慢波
睡眠的中断可达24h,甚至持续数日之久。
异氟醚增强GABAA受体活性，对学习记忆和认知功能产生广泛的影响。异氟醚单独使用或与咪唑安定、氧化亚氮联合使用会促进新生大鼠部分区域神经细胞凋亡，影响它们成年后的学习记忆和认知功能。动物实验发现异氟醚只产生顺行性遗忘。
2.3.3 全麻药物对记忆功能影响的临床意义
麻醉手术后发生的认知功能障碍严重困扰着临床麻醉医生，在成年和老年患者中均可发生，部分发展成为慢性病变，严重影响患者的康复和参与社会活动与家庭生活的能力。虽然影响因素很多，流行病学研究也未能发现其确切病因，但是全身麻醉药物对认知功能的影响不容否认。
全身麻醉药物对学习记忆功能的影响涉及了全麻机理和认知科学原理等领域诸多复杂课题，这方面的科学研究目前还不丰富，多停留在动物实验阶段。随着对全身麻醉机制的深入探索和认知科学理论的全面发展，全身麻醉药物对学习记忆功能影响的效应和机制也将更加清晰，并将会指导临床更加科学合理地使用全身麻醉药物。
3. 危险因素分析
3.1年龄 所有的危险因素中年龄因素可能是最突出的。对比性研究表明，老年人围术期中枢神经系统并发症发生率明显高于青年人，大于65岁老年病人术后精神障碍发生率较年轻人高4~10倍，大于75岁的老年人术后精神障碍发生率较65~75岁病人高3倍。虽然，老年人仍保持着脑自身调节功能，但是，中风的危险性明显增加，尤其是当合并严重的动脉粥样硬化和隐性脑血管疾病时。老年人的基础认知功能多数可能已经下降，所以，围术期较小的损害就可能对个体的生活质量造成很大影响。有研究表明，老年患者在全麻后3个月仍9.9%的病人存在认知损害。
3.2 脑血管疾病 有过中风或短暂脑缺血病史的病人，在围术期更易发生中风，有资料表明，再次中风的发生率与前一次中风距手术的时间长短无关。颅外脑动脉生有无症状粉瘤的病人，在低灌注期发生局部缺血时危险性增加。有颈动脉杂音的病人，冠状动脉旁路吻合术后围术期中风的发生率增加二倍。经多谱勒超声诊断有颈动脉疾病者，中风的危险性增加三倍，且与疾病的严重程度呈正相关。
3.3 高血压和糖尿病 由于血管调节功能受损，易于发生脑血管障碍，引发中枢神经系统并
发症。尽管高血压患者血管自身调节功能仍然存在，但压力－血流曲线右移时易产生低血压，脑很易处于缺血缺氧状态。
3.4 遗传因素 阿朴脂蛋白E（apolipoprotein E, APOE）是-种34kD的糖基脂蛋白，在人类可表达为三种异构体（ε2,ε3,ε4）。已经证明，拥有APOEε4等位基因是发生早老性痴呆的一个危险因素。一项对65例冠状动脉旁路吻合术的研究发现，在出院和术后6周进行的9项认知功能测试中，有4项指标的降低与APOEε4等位基因相关。
3.5 微小脑栓塞 微小脑栓塞的发生部位常在小动脉和毛细血管，栓子为气体或是颗粒。气体栓子常经静脉留置针或左心手术部位进入体循环，颗粒栓子可能来源于血液成分和手术部位。大量的组织学、血管造影和超声诊断资料显示，几乎所有的体外循环病人都有不同程度的脑栓塞发生。尽管哪一种栓子会对脑产生更严重的损害尚不清楚，但是已经证明，术中微小脑栓塞术后神经心理学功能障碍相关。这也可能是体外循环病人术后中枢神经系统并发症高于其它术式的原因。
3.6 动脉粉瘤 随着生活水平的提高，动脉粉瘤的发生率逐年上升，尤其随年龄的增长，其发生率陡升。脑血管疾病的尸检研究表明，有主动脉溃疡者占26%。接近主动脉的手术操
作、经粥样硬化班块部位的穿刺或灌流期的主动脉壁“喷砂”都可能引起斑块脱落，形成栓子，发生栓塞。一项研究发现，主动脉弓有活动性粥样硬化斑块的病人围术期中风的发生率为25%，而斑块固定者，发生率只有2%。
