ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度"与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价.对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础,是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证.
一、疼痛评估:
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[29,30］。常用评分方法有：
1. 语言评分法(Verbal rating scale， VRS）:按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛)至
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10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2。 视觉模拟法(Visual analogue scale， VAS):用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛.由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法［31］(图一）.
不痛 疼痛难忍
0 100
图一、视觉模拟评分法（VAS）
3。 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二)。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实［32］。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍
图二、数字疼痛评分尺
4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS):由六种面部表情及0—10分（或0—5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[33］.
不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍
图三、面部表情疼痛评分法
5。 术后疼痛评分法(Prince — Henry 评分法) ［34]
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：
表一、术后疼痛评分法
分值 | 描述 |
0 | 咳嗽时无疼痛 |
1 | 咳嗽时有疼痛 |
2 | 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 |
3 | 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 |
4 | 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 |
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对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度,需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化.但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响［35］。
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二、 镇静评估
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应
使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS)，以及肌肉活动评分法（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。
1。 镇静和躁动的主观评估
a） Ramsay评分［36]：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二)。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表二. Ramsay 评分
分数 状态 | 描述 |
1 | 病人焦虑、躁动不安 |
2 | 病人配合，有定向力、安静笔记本小键盘怎么关 |
3 | 病人对指令有反应 |
4 | 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 |
5 | 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 |
6 | 嗜睡，无任何反应 |
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慌张的反义词b) Riker镇静、躁动评分（Sedation—Agitation Scale, SAS) [37］：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表三）。
表三、 Riker镇静和躁动评分 SAS
分值 | 描述 | 水果广告定义 |
7 | 危险躁动 | 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 在床上辗转挣扎 |
6 | 非常躁动 | 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 |
5 | 躁动 | 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 |
4 | 安静合作 | 安静，容易唤醒，服从指令 |
3 | 镇静 | 借景抒情的片段嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 |
2 | 非常镇静 | 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 |
1 | 不能唤醒 | 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 |
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恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
c) 肌肉活动评分法(Motor Activity Asssment Scale, MAAS) [38］：自SAS演化而来， 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表四），对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。
表四、 肌肉运动评分法，MAAS
分值 | 定义 | 描述 |
6 | 危险躁动 | 无外界刺激就有活动，不配合,拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去， 攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 |
5 | 躁动 | 无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿.不能始终服从指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） |
4 | 烦躁但能配合 | 无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 |
3 | 安静、配合 | 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服,能服从指令 |
2 | 触摸、叫姓名有反应 | 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 |
1 | 仅对恶性刺激有反应 | 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动 |
0 | 无反应 | 兔子尾巴恶性刺激时无运动 |
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恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。
2。 镇静的客观评估
客观性评估是镇静评估的重要组成部分.但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index， BIS)、心率变异系数及食道下段收缩性等。
三、谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（The confusion asssment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM—ICU)”。CAM—ICU［39］主要包含以下几个方面:病人出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五)。
表五。 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM—ICU）
临床特征 | 评价指标 |
1、 精神状态突然改变 或起伏不定 | 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻? 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分(GCS）是否有波动? |
2、 注意力散漫 | 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降? 病人注意力筛查（ASE）得分多少？(如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意.） |
3、 思维无序 | 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1。 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗? 3。 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？nba历史得分王 1。 你是否有一些不太清楚的想法？ 2. 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3. 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 |
4、 意识程度变化 (指清醒以外的任何意识状态,如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） | 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答.当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态. 昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 |
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＊若病人有特征1和2,或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
